|
35 тактики, так М.А. Корлэтяну (1988) считает, что у пострадавших с неполным нарушением проводимости нерва хорошо проведенная консервативная терапия приводит к благоприятному результату и хирургическое лечение, в частности, невролиз, является излишним, так как рубцы после операции образуются снова и становятся более грубыми. Для уточнения показаний к проведению невролиза и его объему, используют электрофизиологические методы исследования проводимости через внутриствольную неврому (Hudson A.R., 1984, Terzis J.K. et al., 1984). В.П.Берснев (1979), использовал электрод для избирательного определения проводимости пучков нерва через эпиневрий, и выделил 5 степеней изменений внутристволыюй невромы от аксонотмезиса до невротмезиса аксонов, определил хирургическую тактику в каждом конкретном случае. Так, существуют следующие формы изменений и вовлечения нервов в область повреждения (В.П.Берснев 1989): 1. Преимущественное сдавление рубцовой тканью нерва со всех сторон с нарушением проводимости. Раздражение током вызывает сокращения мышц и потенциалы действия. Операция: внешний невролиз с\без имплантации электродов для прямой электростимуляции. 2. Преимущественное сдавление нерва утолщенным рубцовоизмененным эпиневрием. Раздражение током чаще не дает сокращение мышц, не вызывает потенциалы действия. Операция: Внешний невролиз и продольное рассечение наружного эпиневрия без эндоневролиза, т.е. декомпрессия нерва. 3.1 Веретенообразное утолщение нерва. Преимущественное разрастание эндоневральных рубцов, а так же стромы нервного ствола (эндо-, пери-, эпиневрия), очаговое утолщение внутреннего эпиневрия в месте его травмы. Внутриствольная неврома резко уплотнена. Раздражение нерва током не вызывает сокращений мышц и потенциалов действия, а под операционным микроскопом видно замещение внутреннего эпиневрия рубцовой тканью. После выделенияиз * рубцов прослеживаются— |
анатомически сохранного нерва из грубьтх, плотных рубцов, сдавливающих его и нарушающих его проводимость. При наличии внутриствольных рубцов в результате частичного повреждения или внутриствольного кровоизлияния осуществляется внутренний невролиз с их иссечением. Н аруж ны й иевролиз может быть выполнен под небольшим увеличением, тогда ка к внутренний нёвролиз с освобождением индивидуальных нервных пучков в поврежденной области только под микроскопом, позволяющим провести операцию с сохранением отходящих от нерва ветвей и питающ их его кровеносных сосудов. (БерсневВ.П., К о ки н Г .С ., М орозовИ .С ., 1991; Шамелашвили И .И., 1996; Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н., 1998; Говенько Ф.С., 1998; Шевелев И.Н., 2005; Narakas А ., 1978, 2003; Boom R.S. et al., 1988, 1994). М ногие авторы после невролиза осуществляют подведение электродов к нервному стволу для долгосрочной электростимуляции в послеоперационном периоде или световодов с целью воздействия лучами лазера для улучшения регенерации нервов; Также проводится консервативная терапия (К о ки н Г .С . и др., 1984, 1985; ГовенькоФ .С ., 1985, 1991; БерсневВ.П., К о ки н Г .С ., М орозовИ .С ., 1991; Ш амелаш вилиИ.И., 1996; ДаминовР.Г. и др., 1998). Некоторые авторы придерживаются другой тактики, так М .А . Корлэтяну (1988) считает, что у пострадавших с неполным нарушением проводимости нерва хорошо проведенная консервативная терапия приводит к благоприятному результату и хирургическое лечение, в частности, невролиз, является излишним, так как рубцы после операции образуются снова и становятся более грубыми. П ри полном анатомическом перерыве нерва или грубы х внутриствольных изменениях с полным нарушением проводимости используются эпиневральный или периневральный швы. Показания, техника эпиневрального и периневрального швов подробно описаны во м ногих работах (Григорови чК.А ., 1969, 1981; ЗемскаяА.Г., БерсневВ.П., 1985; БерсневВ.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н ., 1998; Говенько Ф.С., 1998). 27 |