|
73 Тотальный паралич плечевого сплетения, выявленный у 23 (56,1 %) пациента, характеризовался повреждением всех стволов сплетения, при этом рука висела вдоль туловища с ротированной внутрь кистью и казалась длиннее из-за нарушения иннервации мышц и капсулы плечевого сустава и нижнего подвывиха головки плечевой кости. При сопутствующем повреждении спинального добавочного нерва происходила ротация назад и вбок лопатки за счет паралича передней зубчатой мышцы. По используемойнами шкале степень нарушения движений распределилась следующим образом: 0 баллов у 11 (47,8 %), 1 балл у 8 (34,7 %), 2 балла у 4 (17,5 %) из 23 пациентов. Болевая и тактильная чувствительность в виде гипестезии определялась с уровня верхней трети плеча, переходя в анестезию с уровня предплечья. По шкале расстройств чувствительности у 9 (39,1%) пострадавших было 0 баллов, у 6 (26,1%) 1 балл, у 7 (30,4%) 2 балла, у 1 (4,4%) 4 балла. . Для верхнего паралича в 4 из 41 наблюдений (9,7 %) была характернаразогнутая, приведенная и ротированная внутрь верхняя конечность. В связи с повреждением С5, С6, иногда и С7 корешков клиническая картина выражалась нарушением функции надлопаточного, подмышечного, мышечно-кожного, лучевого и частично срединного нервов. Были невозможны или резко нарушены отведение (дельтовидная, надостная мышцы), наружная ротация (подостная, малая круглая мышцы), сгибание-в локтевом суставе (двуглавая, плечевая, плечелучевая мышцы), супинация предплечья (мышца-супинатор), разгибание пальцев (мышцы-разгибатели пальцев и большого пальца) верхней конечности. Все сухожильные и периостальные рефлексы в парализованной конечности не вызывались. По вышеописанной методике оценены двигательные нарушения у пациентов'с верхним параличом: 0 баллов выявлено у 3 пациентов, 3 балла — у 1. Имелись резко выраженные нарушения всех видов чувствительности или она отсутствовала над дельтовидной мышцей и по латеральной |
60 ГЛАВА III. ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ И ЕГО ВЕТВЕЙ 3.1. Клиника повреждений плечевого сплетения и его ветвей. Повреждения плечевого сплетения были выявлены у 49 из 173 пациентов, у 124 —ветви плечевого сплетения. Выбор метода оперативного вмешательства на плечевом сплетении и его ветвях, прогнозирование его результатов во многом зависят от точности диагностики уровня и степени повреждения. 3.1.1. Симптомы повреждения плечевого сплетения. Нарушения двигательной функции пораженной конечности проявляются в виде вялого периферического паралича или пареза отдельных групп мышц с выпадением сухожильных и периостальных рефлексов, развивается атрофия этих мышечных групп. Варьируют расстройства чувствительности от болевой и температурной гипестезии до полной анестезии в отношении всех видов чувствительности. Для верхнего паралича в 5 из 49 наблюдений (10,2 %) была характерна разогнутая, приведенная и ротированная внутрь верхняя конечность. В связи с повреждением С5, С6, иногда и С7 корешков клиническая картина выражалась нарушением функции надлопаточного, подмышечного, мышечно-кожного, лучевого и частично срединного нервов. Были невозможны или резко нарушены отведение (дельтовидная, надостная мышцы), наружная ротация (подостная, малая круглая мышцы), сгибание в локтевом суставе (двуглавая, плечевая, плечелучевая мышцы), супинация предплечья (мышца-супинатор), разгибание пальцев (мышцы-разгибатели пальцев и большого пальца) верхней конечности. Все сухожильные и периостальные рефлексы в парализованной конечности не вызывались. По вышеописанной методике оценены двигательные нарушения у пациентов с верхним параличом: Обаллов выявлено у 3 пациентов, 3 балла у 2. Имелись резко выраженные нарушения всех видов чувствительности или она отсутствовала над дельтовидной мышцей и по латеральной поверхности плеча, предплечья и кисти. По используемой нами шкале чувствительные нарушения в О баллов выявлены в 2 и в 2 балла в 3 наблюдениях. При нижнем параличе, диагностированном у 13 (26,5 %) пациентов имелись нарушения функции мышц дистальных отделов верхней конечности, иннервируемых срединным, лучевым и локтевым нервами. Клиническая картина бьша представлена невозможностью или резким ограничением следующих движений: разгибания предплечья (трехглавая мышца), разгибания кисти (лучевой и локтевой разгибатели запястья), сгибания кисти (лучевой и локтевой сгибатели запястья), разгибания пальцев (общий разгибатель пальцев, длинный и короткий разгибатели большого пальца, разгибатели II-V пальцев), сгибания пальцев (поверхностный и глубокий сгибатели пальцев), тонких движений пальцев кисти. При этом активные движения в плечевом суставе в различной степени были сохранены. Степень двигательных нарзтпений при нижнем параличе составила: О баллов у 8 (61,5 %), 1 балл у 1 (7.7 %), 2 балла у 3 (23,1 %), 3 балла у 1 (7,7 %) из 13 пациентов. Нарушения чувствительности были отмечены преимущественно по медиальной поверхности плеча, предплечья и кисти; их степень составляла О баллов у 7 (53,8 %), 1 балл ^ у 3 (23,1 %), 2 балла у 2 (15,4 %), 3 балла у 1 (7,7 %) пострадавшего. Тотальный паралич плечевого сплетения, выявленный у 31 (63,2 %) пациента, характеризовался повреждением всех стволов сплетения, при этом рука висела вдоль туловища с ротированной внутрь кистью и казалась 61 длиннее из-за нарушения иннервации мышц и капсулы плечевого сустава и нижнего подвывиха головки плечевой кости. При сопутствующем повреждении спинального добавочного нерва происходила ротация назад и вбок лопатки за счет паралича передней зубчатой мышцы. По используемой нами шкале степень нарушения движений распределилась следующим образом: Обаллов у 18 (58,1 %), 1 балл у 9 (29 %), 2 балла у 4 (12,9 %) из 31 пациентов. Болевая и тактильная чувствительность в виде гипестезии определялась с уровня верхней трети плеча, переходя в анестезию с уровня предплечья. По шкале расстройств чувствительности у 17 (54,8 %) пострадавших было Обаллов, у 6 (19,4 %) 1 балл, у 7 (22,6 %) 2 балла, у 1 (3,2 %) 4 балла. У пострадавших с повреждением плечевого сплетения болевой синдром, требующий приема анальгетиков, встречался в 19 (38,8 %) из 49 наблюдений. Как правило, боли имели постоянный характер с периодическим увеличением интенсивности. Нарушения вегетативных функций выявлено в 45 (91,8 %), а трофических нарушений в 40 (81,6 %) наблюдениях. 3.1.2. Симптомы повреждения срединного нерва. Повреждение срединного нерва выявлено у 49 из 124 пострадавших (39,5 %) и характеризовалось атрофией мускулатуры на сгибательной поверхности предплечья (при высоких ранениях) и в области возвышения большого пальца, предплечье и кисть представлялись уплощенными. Клиническая картина при повреждении на уровне плеча была представлена нарушением сгибания кисти (лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца), пронации (квадратный пронатор), сгибания средних фаланг всех пальцев (поверхностный сгибатель пальцев), сгибания концевых фаланг Т1-ТТТ пальцев (лучевая половина глубокого сгибателя пальцев), оппозиции (мышца, противопоставляющая большой палец), сгибания основных фаланг 62 |