|
77 консервативная терапия в амбулаторных и стационарных условиях в надежде на спонтанную регенерацию там, где она была невозможна. У 86 (83,5 %) пострадавших причиной длительной отсрочки операции на нервах послужило сочетание различных ошибок в диагностике и лечении, и, в ряде случаев, тяжесть повреждения конечности. У 9 (8,7%) пострадавших повреждение нерва диагностировано своевременно, но шов нерва откладывался в связи с наличием сочетанных повреждений или наличием осложнений. В большинстве таких случаев шов нерва откладывался на неоправданно длительный срок, тогда как благоприятные условия для операции на нервах складываются значительно раньше, чем это принято считать. Для характеристики ошибок, допущенных в ходе диагностики и хирургического лечения повреждений нервов верхних и нижних конечностей и плечевого сплетения, была использована их модифицированная классификация, предложенная Самотокиным Б.А. и Соломиным А.Н. (1987). Выявленные ошибки в зависимости от их характера были распределены на следующие группы: 1) диагностические ошибки (несвоевременное, неполное и неправильное распознавание повреждений нервных стволов конечностей) были выявлены в 20 (19,5%) наблюдениях. Они обусловлены отсутствием соответствующей настороженности практических врачей и недостаточным знанием клинических проявлений повреждений нервов и нередко допускаются не только в ходе обследования больного, но и во время проведения операций (на поврежденных сосудах, сухожилиях, костях); отсутствием диагностической аппаратуры (электромиограф, МРТ); 2) тактические, связанные с неправильными действиями врача при. установленном диагнозе повреждения нерва обнаружены в 48 (46,6 %) наблюдениях и касались выбора не самого оптимального метода лечения, неправильного определения сроков, показаний, способа и объема хирургического вмешательства на периферических нервах. До настоящего |
вмешательству. Пострадавшие, находясь под впечатлением произведённой операции и ожидая улучшения, в течение длительного времени не обращались за медицинской помощью. В 3 (1,7%) наблюдениях повреждение нерва было выявлено в ранние сроки после травмы, по неоправданно длительно проводилась консервативная терапия в амбулаторных и стационарных условиях в надежде на спонтанную регенерацию там, где она была невозможна. У 7 (4%) пострадавших повреждение нерва диагностировано своевременно, но шов нерва откладывался в связи с наличием сочетанных повреждений или наличием осложнений. В большинстве таких случаев шов нерва откладывался на неоправданно длительный срок, тогда как благоприятные условия для операции на нервах складываются значительно раньше, чем это принято считать. У 149 (86,1 %) пострадавших причиной длительной отсрочки операции на нервах послужило сочетание различных ошибок в диагностике и лечении, и, в ряде случаев, тяжесть повреждения конечности. Для характеристики ошибок, допущенных в ходе диагностики и хирургического лечения повреждений плечевого сплетения и его ветвей, была использована их модифицированная классификация, предложенная Самотокиным Б.А. и Соломиным А.Н. (1987). Выявленные ошибки в зависимости от их характера были распределены на следующие группы: 1) диагностические ошибки (несвоевременное, неполное и неправильное распознавание повреждений нервных стволов конечностей) были выявлены в 82 (47,4%) наблюдениях. Они обусловлены отсутствием соответствующей настороженности практических врачей и недостаточным знанием клинических проявлений повреждений нервов и нередко допускаются не только в ходе обследования больного, но и во время проведения операций (на поврежденных сосудах, сухожилиях, костях); отсутствием диагностической аппаратуры (электромиограф, МРТ); 2) тактические, связанные с неправильными действиями врача при установленном диагнозе повреждения нерва обнаружены в 109 (63 %) наблюдениях и касались выбора не самого оптимального метода лечения, неправильного определения сроков, показаний, способа и объема хирургического вмешательства на периферических нервах. До настоящего времени многие пострадавшие с повреждением нервов в течение 6 и более месяцев, а иногда и лет, полз^ают консервативное лечение по поводу “травматического плексита” или “травматического неврита” . Попытка сшить поврежденные нервы во время первичной хирургической обработки раны в неспециализированном отделении приводят к неудовлетворительным результатам в 70% случаев; 3) технические, обусловленные погрешностями в подготовке и проведении операций, неправильном применении технических приемов, были выявлены у 42 (24,3%) пострадавших. К этой группе также относятся ятрогенпые повреждения нервов, которые возникают при неправильном выполнении различных медицинских процедур (чагце всего инъекций в нерв лекарственных веществ) и оперативных вмешательств, проводимых в проекции нерва при другой патологии. Наиболее часто нервные стволы повреждаются при операциях на костях (открытая репозиция, металлоостеосинтез), при экстренных операциях на магистральных сосудах по поводу кровотечения. Закрытое тракционное повреждение нервов может происходить при неправильном вправлении вывихов, репозиции костей при переломах со смещением. Эти ошибки обусловлены низкой квалификацией врача. Отсутствие достаточного опыта у хирургов, выполняющих операции на периферических нервах, приводит к таким ошибкам, как невозможность обнаружить отрезки поврежденного нерва, неспособность преодолеть его дефекты, невозможность дифференцировать отрезок поврелоденного нерва от сухожилия или сосуда, шов не всех поврежденных нервов, неправильное наложение шва, использование толстых нитей, шов через всю толщину нерва. 87 121 В Ы В О Д Ы 1. в остром периоде травмы верхней конечности наиболее распространенными причинами, приводящими к неудовлетворительным исходам, являются диагностические ош ибки в виде несвоевременного, неполного и неправильного распознавания повреждений нервных стволов (47,4%). Они обусловлены отсутствием соответствующей настороженности практических врачей и недостаточным знанием клинических проявлений повреждений нервов, а также тактические факторы (63 %), связанные с неправильными действиями врача при установленном диагнозе повреждения нерва (шов нерва с сухожилием, сосудом, неправильная техника шва). 2. Внедрение в клинико-диагностический комплекс магнитнорезонансной томографии у постра;(авших с травмой периферических нервов расширяет возможности уточнения уровня и распространенности повреждения нервного ствола (93,3 %) и магистральных артерий верхней конечности, что позволяет объективно оценить степень выраженности рубцово-спаечного процесса, сформулировать более обоснованные показания к хирургическому лечению и выбрать оптимальный вид вмешательства. 3. Магнитно-резонансная томография, наряду с классическими методами (клинико-неврологическими, электрофизиологическими), дает возможность более адекватно оценить процессы, происходящие в мышцах пострадавшей конечности как в послеоперационном периоде, так и при дальнейшем диспансерном наблюдении пациентов и, следовательно, избрать оптимальный вариант реабилитационных мероприятий. 4. Отсутствие восстановления проводимости нервных стволов после проведенного лечения, подтвержденного при магнитно-резонансной томографии и традиционными электрофизиологическими методами обследования, на протяжении первых 4 месяцев является показанием для хирургического лечения. В случаях более позднего проведения хирургического лечения результаты отличаются меньшей эффективностью и |