|
79 нерва, во что бы то ни стало, во время первичной хирургической обработки раны отсутствует; для восстановительного и последующего лечения пострадавшего следует направить в специализированное отделение. 5) деонтологические ошибки связаны с недооценкой взаимоотношений врача с пострадавшими и их родственниками, а также неверным информированием пациентов о современных возможностях реконструктивной хирургии нервов и прогнозе, отсутствие разъяснительной работы с пострадавшими по поводу необходимости лечения в послеоперационном периоде. Они выявлены в 25 (24,2 %) наблюдениях 6) реабилитационные ошибки обычно связаны с несоблюдением в послеоперационном периоде сроков иммобилизации, невнимательным отношением к консервативным методам лечения. Они были выявлены у 46(44,6%) пострадавших. Если есть признаки недостаточно полноценно протекающей регенерации ранее сшитого нерва, показания к проведению повторной операции затруднительны (кроме случаев, когда при большом сроке наблюдения не менее 10 месяцев сила мышц не превышает 1 балл). Отсрочка восстановительной операции до 12 месяцев, а в некоторых случаях и больше(18 месяцев), особенно при низких уровнях повреждения на верхних конечностях, существенно не отражается на полноте регенерации. Прямым показанием для выполнения повторной операции является полное отсутствие клинических и электрофизиологических признаков регенерации нерва. Такие повторные операции нецелесообразно предпринимать если хирург не имеет достаточного опыта лечения повреждений нервных стволов и нет необходимой аппаратуры для выполнения, электрофизиологического' обследования. Следует отметить, что окончательное решение о выполнении повторного шва нерва или проведении невролиза принимается уже в ходе самого вмешательства после тщательного осмотра, пальпации уровня шва нерва и проведения электродиагностики на операционном столе, а при необходимости и исследования вызванных мышечных потенциалов с |
повреждения с сосудами, сухожилиями, костями или обширными дефектами м ягких тканей, при недостаточно проводившемся в послеоперационном периоде консервативном лечении. Если при полном отсутствии клинических и электрофизиологических признаков регенерации нерва принять решение о повторной операции обычно достаточно просто, то при наличии признаков недостаточно полноценно протекающей регенерации ранее сшитого нерва это сделать довольно трудно (кроме случаев, когда при большом сроке наблюдения —не менее 12 месяцев сила мыш ц не превышает 1 балл). Такие повторные операции нецелесообразно предпринимать, если хирург не имеет достаточного опыта лечения повреждений нервных стволов и отсутствует необходимая аппаратура для производства электрофизиологического обследования. Следует отметить, что окончательное решение о выполнении повторного шва нерва принимается уже в ходе самой операции после тщательного осмотра, пальпации уровня шва нерва и проведения электродиагностики на операционном столе, а при необходимости и исследования вызванных мыш ечных потенциалов с обнаженного нерва (К о ки н Г.С., 1985; Берснев В.П. и др.,1991). Ключевые вопросы и ошибки врачебной тактики при оказании помощи пострадавшим с повреждением периферических нервов впервые стали рассматриваться в начале X X века (Пуссен Л .М ., 1917; Поленов А .Л ., 1922; Страдынь П .И., 1923; Аствацатуров М .И ., 1934; Бабчин И.С., 1947; Бурденко Н.Н., 1936; Qosset А ., 1918; Foerster О., 1928-1929, и др.). Первые специальные работы, глубоко анализирующие причины ошибок и неудач при повреждении периферических нервов, стали появляться в 40-х годах X X века. Первой обстоятельной публикацией, посвященной данному вопросу, является работа В.Н. Ш амова (1937) «Ошибки, опасности и непредвиденные осложнения при операциях на периферических нервах», где были 35 4) организационные ошибки, возникающие вследствие недостатков в организации специализированной нейрохирургической помощи, отмечены у 35 (20,2%) пациентов. Операции на периферических нервах практически не имеют экстренных показаний, кроме случаев нарастающего сдавления нервного ствола гематомой или отеком. Необходимость обязательного шва нерва, во что бы то ни стало, во время первичной хирургической обработки раны отсутствует; для восстановительного и последующего лечения пострадавшего следует направить в специализированное отделение. 5) деонтологические ошибки связаны с недооценкой взаимоотношений врача с пострадавшими и их родственниками, а также неверным информированием пахщентов о современных возможностях реконструктивной хирургии нервов и прогнозе, отсутствие разъяснительной работы с пострадавшими по поводу необходимости лечения в послеоперационном периоде. Они выявлены в 27 (15,6 %) наблюдениях; 6) реабилитационные ошибки обычно связаны с несоблюдением в послеоперационном периоде сроков иммобилизации, невнимательны.м отношением к консервативным методам лечения. Они были выявлены у 43 (24,9%) пострадавших. Таким образом, одной из основных причин отсрочки операции на нерве является выявление их повреждения в поздние сроки после травмы. При раннем выявлении повреждений нервов нередко бывают ошибки в выборе оптимального времени для оперативного вмешательства; очень длительная отсрочка операции встречается редко. Прежде всего, должны быть заинтересованы в раннем выявлении повреждений нервов хирурги и травматологи, причём диагноз необходимо поставить до первичной хирургической обработки раны, репозиции отломков при переломе кости, вправления вьгеихов. Во избежание неудовлетворительных результатов должны строго соблюдаться показания к первичному шву нерва. При выявлении повреждений нерва с синдромом полного нарушения 88 полноценно протекающей регенерации ранее сшитого нерва, показания к проведению повторной операции довольно трудны (кроме случаев, когда при большом сроке наблюдения не мепее 10 месяцев сила мышц не превышает 1 балл). Такие повторные операции нецелесообразно предпринимать если хирург не имеет достаточного опыта лечения повреждений нервных стволов и нет необходимой аппаратуры для выполнения электрофизиологического обследования. Следует отметить, что окончательное решение о выполнении повторного шва нерва или проведении невролиза принимается уже в ходе самого вмешательства после тщательного осмотра, пальпации уровня шва нерва и проведения электродиагностики на операционном столе, а при необходимости и исследования вызванных мышечных потенциалов с обнаженного нерва. При наличии сопутствующих повреждений органов и тканей шов нерва не должен откладываться на слишком длительный срок, так как условия для оперативного вмешательства в таких случаях возникают гораздо раньше, чем это принято считать. Проведенный анализ наиболее частых и серьезных ошибок в диагностике и лечении повреждений плечевого сплетения и его ветвей после травмы позволяет врачам практического здравоохранения избежать их при оказании помощи в экстренных случаях, своевременно направлять пострадавших на консультацию к нейрохирургу или госпитализацию в специализированные нейрохирургические учреждения. Как следствие последних мероприятий будут определены обоснованные показания к повторному хирургическому вмешательству, его сроки, избрана оптимальная тактика и методика операций. 90 |