|
80 обнаженного нерва. По окончании регенерации, на протяжении многих месяцев и лет происходит улучшение функции и конечности путем развития компенсаторных возможностей, тренировки мышц. Улучшение чувствительности происходит за счет перекрытия зон иннервации соседними нервами. Неудачные исходы шва нерва при отсутствии признаков регенерации, чаще всего обусловлены необратимыми обширными внутриствольными повреждениями нерва, которые не могли быть устранены до операции. Большое значение имеют неудачи, связанные с самой операцией, когда по виду и протяжешюсти повреждения нерва были все основания ожидать успеха. Причину этих неудач не всегда легко выяснить: наиболее часто можно предполагать неточное противопоставление срезов нерва, слишком слабое или тугое затягивание швов. Одной из основных причин отсрочки операции на нерве является выявление их повреждения в поздние сроки после травмы. При раннем выявлении повреждений нервов нередко бывают ошибки в выборе оптимального времени для оперативного вмешательства; очень длительная отсрочка операции встречается редко. Прежде всего, должны быть заинтересованы в раннем выявлении повреждений нервов хирурги и травматологи, причём диагноз необходимо поставить до первичной хирургической обработки раны, репозиции отломков при переломе кости, вправления вывихов. Во избежание неудовлетворительных результатов должны строго соблюдаться показания к первичному шву нерва. При выявлении повреждений нерва с синдромом полного нарушения проводимости для предупреждения длительного и бесперспективного консервативного лечения необходимо своевременное назначение консультации нейрохирурга, обследование в специализированном стационаре. После шва нерва, особенно в поздние сроки после травмы, рекомендуется диспансерное наблюдение за пострадавшими, чтобы своевременно, при отсутствии регенерации нерва, направить пациента для повторного хирургического вмешательства. Основным показанием для |
4) организационные ошибки, возникающие вследствие недостатков в организации специализированной нейрохирургической помощи, отмечены у 35 (20,2%) пациентов. Операции на периферических нервах практически не имеют экстренных показаний, кроме случаев нарастающего сдавления нервного ствола гематомой или отеком. Необходимость обязательного шва нерва, во что бы то ни стало, во время первичной хирургической обработки раны отсутствует; для восстановительного и последующего лечения пострадавшего следует направить в специализированное отделение. 5) деонтологические ошибки связаны с недооценкой взаимоотношений врача с пострадавшими и их родственниками, а также неверным информированием пахщентов о современных возможностях реконструктивной хирургии нервов и прогнозе, отсутствие разъяснительной работы с пострадавшими по поводу необходимости лечения в послеоперационном периоде. Они выявлены в 27 (15,6 %) наблюдениях; 6) реабилитационные ошибки обычно связаны с несоблюдением в послеоперационном периоде сроков иммобилизации, невнимательны.м отношением к консервативным методам лечения. Они были выявлены у 43 (24,9%) пострадавших. Таким образом, одной из основных причин отсрочки операции на нерве является выявление их повреждения в поздние сроки после травмы. При раннем выявлении повреждений нервов нередко бывают ошибки в выборе оптимального времени для оперативного вмешательства; очень длительная отсрочка операции встречается редко. Прежде всего, должны быть заинтересованы в раннем выявлении повреждений нервов хирурги и травматологи, причём диагноз необходимо поставить до первичной хирургической обработки раны, репозиции отломков при переломе кости, вправления вьгеихов. Во избежание неудовлетворительных результатов должны строго соблюдаться показания к первичному шву нерва. При выявлении повреждений нерва с синдромом полного нарушения 88 проводимости для предупреждения длительного и бесперспективного консервативного лечергия необходимо своевременное назначение консультации нейрохирурга, обследование в специализированном стационаре. После шва нерва, особенно в поздние сроки после травмы, рекомендуется диспансерное наблюдение за пострадавшими, чтобы своевременно, при отсутствии регенерации нерва, направить пациента для повторного хирургического вмешательства. Основным показанием для повторного шва нерва является отсутствие клинических и электрофизиологических признаков регенерации нервного ствола после ранее произведенной операции. Время проявления признаков регенерации для верхнего ствола плечевого сплетения составляет 4 месяца, для среднего и нижнего до 6 месяцев, для пучков плечевого сплетения до 9 месяцев, верхней трети плеча 6 месяцев, средней и нижней третей до 4 месяцев. При шве на уровне верхней или средней трети предплечья время ожидания составляет около 6 месяцев, в нижней трети предплечья до 4 месяцев после операции, на кисти 3 месяца. Однако сроки проявления регенерации после операции могут несколько увеличиться при большом дефекте нерва, т!аличии сочетанного повреждения с сосудами, сухожилиями, костями или обширными дефектами мягких тканей, при недостаточно проводившемся в послеоперационном периоде консервативном лечении. В значительно более ранние сроки повторный шов может быть предпринят, если: быстро формируется отчетливо пальпируемая неврома; выявлены фубые ошибки, допущенные на предыдущем этапе лечения; явно недостаточная регенерация нерва после ранее наложенного шва по прошествии достаточного времени для данного конкретного нерва, уровня повреждения, величины дефекта, степени освежения концов нерва. Если при полном отсутствии клинических и электрофизиологических признаков регенерации нерва принять решение о повторной операции обычно достаточно просто, то, при наличии признаков недостаточно 89 |