|
81 повторного шва нерва является отсутствие клинических и электрофизиологических признаков регенерации нервного ствола после ранее произведенной операции. Время проявления признаков регенерации для верхнего ствола плечевого сплетения составляет 4 месяца, для среднего и нижнего до 6 месяцев, для пучков плечевого сплетения до 9 месяцев, верхней трети плеча — 6 месяцев, средней и нижней третей до 4 месяцев. При шве на уровне верхней или средней трети предплечья время ожидания составляет около 6 месяцев, в нижней трети предплечья до 4 месяцев после операции, на кисти 3 месяца. Однако сроки проявления регенерации после операции могут несколько увеличиться при большом дефекте нерва, наличии сочетанного повреждения с сосудами, сухожилиями, костями или обширными дефектами мягких тканей, при недостаточно проводившемся в послеоперационном периоде консервативном лечении. В значительно более ранние сроки повторный шов может быть предпринят, если: быстро формируется отчетливо пальпируемая неврома; выявлены грубые ошибки, допущенные на предыдущем этапе лечения; явно* недостаточная регенерация нерва после ранее наложенного шва по прошествии достаточного времени для данного конкретного нерва, уровня повреждения, величины дефекта, степени освежения концов нерва. При наличии сопутствующих повреждений органов и тканей шов нерва не должен откладываться на слишком длительный срок, так как условия для оперативного вмешательства в таких случаях возникают гораздо раньше, чем это принято считать. Полнота регенерации определяется, главным образом, тяжестью повреждения нерва, техникой выполнения операции и состоянием рабочих тканей и органов на периферии. Необратимые и неустранимые внутриствольные изменения нерва, определяемые на поперечных срезах, обуславливаются не только видом повреждения, но так же ошибками и неудачами предыдущих операций на нерве. |
отсроченного шва нерва, то-лучше оперативное вмешательство отложить на некоторое время (иногда даже на несколько недель), так как операция, выполненная без соответствующего оснащения, редко заканчивается хорошим результатом (Кокин Г.С., 1985; Берснев В .П . и др., 1991). По наблюдениям В.Т. Горбуновой (1974), после первичного шва нерва, проведенного в общехирургических и травматологических стационарах, где редко имеются условия для его полноценного наложения, хорош ий и отличный результат был получен только у 8% пациентов. В тоже время разумная отсрочка операции и выполнение ее в соответствующих условиях не дает такого резкого снижения положительных результатов лечения. Анализ показывает, что после отсроченного шва нерва, даже спустя 6-9 месяцев после травмы, хорошие и отличные результаты наблюдаются в 72% случаев и в 20% удовлетворительные. П ри повторном шве нерва получено только 42% хороших результатов и 36% удовлетворительных (Извеков О.Н., 1974). Это обусловлено прежде всего тем, что при повторной операции резко увеличивается диастаз между отрезками нерва, происходят дегенеративнодистрофические изменения в мышцах, образуются суставные контрактуры, что и отягощает прогноз операции. Основным показанием для повторного шва нерва является отсутствие клинических и электрофизиологических признаков регенерации нервного ствола после ранее произведенной операции (Соломин А .Н . и др., 1982; К о ки н Г.С., 1985; Берснев В.П. и др., 1991). П ри этом необходимо помнить, чтобы прошло время, достаточное для проявления первых признаков регенерации; для верхнего ствола плечевого сплетения оно составляет 4 месяца,, для среднего и ниж него до 6 месяцев; для пучков плечевого сплетения 9 месяцев, при шве нервов в верхней трети плеча 6 месяцев, средней и нижней трети 4 месяца. П ри шве на уровне верхней или средней трети предплечья время ожидания составляет около 6 месяцев, в нижней трети предплечья 4 месяца, на кисти 3 месяца. Однако сроки могут несколько увеличиться при большом дефекте нерва, наличии сочетанного 34 проводимости для предупреждения длительного и бесперспективного консервативного лечергия необходимо своевременное назначение консультации нейрохирурга, обследование в специализированном стационаре. После шва нерва, особенно в поздние сроки после травмы, рекомендуется диспансерное наблюдение за пострадавшими, чтобы своевременно, при отсутствии регенерации нерва, направить пациента для повторного хирургического вмешательства. Основным показанием для повторного шва нерва является отсутствие клинических и электрофизиологических признаков регенерации нервного ствола после ранее произведенной операции. Время проявления признаков регенерации для верхнего ствола плечевого сплетения составляет 4 месяца, для среднего и нижнего до 6 месяцев, для пучков плечевого сплетения до 9 месяцев, верхней трети плеча 6 месяцев, средней и нижней третей до 4 месяцев. При шве на уровне верхней или средней трети предплечья время ожидания составляет около 6 месяцев, в нижней трети предплечья до 4 месяцев после операции, на кисти 3 месяца. Однако сроки проявления регенерации после операции могут несколько увеличиться при большом дефекте нерва, т!аличии сочетанного повреждения с сосудами, сухожилиями, костями или обширными дефектами мягких тканей, при недостаточно проводившемся в послеоперационном периоде консервативном лечении. В значительно более ранние сроки повторный шов может быть предпринят, если: быстро формируется отчетливо пальпируемая неврома; выявлены фубые ошибки, допущенные на предыдущем этапе лечения; явно недостаточная регенерация нерва после ранее наложенного шва по прошествии достаточного времени для данного конкретного нерва, уровня повреждения, величины дефекта, степени освежения концов нерва. Если при полном отсутствии клинических и электрофизиологических признаков регенерации нерва принять решение о повторной операции обычно достаточно просто, то, при наличии признаков недостаточно 89 полноценно протекающей регенерации ранее сшитого нерва, показания к проведению повторной операции довольно трудны (кроме случаев, когда при большом сроке наблюдения не мепее 10 месяцев сила мышц не превышает 1 балл). Такие повторные операции нецелесообразно предпринимать если хирург не имеет достаточного опыта лечения повреждений нервных стволов и нет необходимой аппаратуры для выполнения электрофизиологического обследования. Следует отметить, что окончательное решение о выполнении повторного шва нерва или проведении невролиза принимается уже в ходе самого вмешательства после тщательного осмотра, пальпации уровня шва нерва и проведения электродиагностики на операционном столе, а при необходимости и исследования вызванных мышечных потенциалов с обнаженного нерва. При наличии сопутствующих повреждений органов и тканей шов нерва не должен откладываться на слишком длительный срок, так как условия для оперативного вмешательства в таких случаях возникают гораздо раньше, чем это принято считать. Проведенный анализ наиболее частых и серьезных ошибок в диагностике и лечении повреждений плечевого сплетения и его ветвей после травмы позволяет врачам практического здравоохранения избежать их при оказании помощи в экстренных случаях, своевременно направлять пострадавших на консультацию к нейрохирургу или госпитализацию в специализированные нейрохирургические учреждения. Как следствие последних мероприятий будут определены обоснованные показания к повторному хирургическому вмешательству, его сроки, избрана оптимальная тактика и методика операций. 90 |