|
85 продольно острым путем. После рассечения кожи и фасции, там, где они сохранились, приступали к выделению нервного ствола проксимальнее и дистальнее места его повреждения с сохранением его ветвей и питающих сосудов. При доступе к нерву и его выделении использовалась бинокулярная лупа с волокнистым осветителем ЛБВО с увеличением 3,3х раза. Нерв обнажался по принципу от неповрежденного участка к зоне травмы. Во время операции учитывались характер нарушения анатомической целостности нерва, данные электродиагностики, длина дефекта нерва после освежения отрезков нерва, картина поперечных срезов нерва, протяженность мобилизации нерва и другие способы преодоления диастаза между концами нерва. Выделение концов нерва из рубцов производилось под увеличением с применением хирургического микроскопа и микрохирургического инструментария, они брались на резиновые держалки, затем производили "освежение" концов нерва. Рубцовые ткани тщательно иссекались. При рубцовом изменении прерванного конца нерва его продолжали резецировать до появления отчетливой зернистости и кровоточивости на срезах без оптического увеличения, а при оптическом увеличении в 5-10 раз отрезки нерва освежали до визуализации пучков. После резекции концов нерва пучки были с характерным блеском, четкой "зернистостью" и хорошей кровоточивостью. Наличие рубцово-соединительной ткани на срезах, имеющих тусклый блеск, нечеткую "зернистость" оценивалось как неудовлетворительное состояние срезов. Придавалось значение состоянию эпиневрия, объему и размерам повреждения, утолщению или истончению, рубцовой деформации нервного стола, отмечалось различие диаметров срезов центрального и периферического концов. Шов нерва производился тонкими нитями на атравматических иглах (5/0-10/0). Во всех случаях во время операции применялась аппаратура для электрофизиологического исследования, позволяющего уточнить степень нарушения проводимости нерва. |
Таблица 18 Сроки поступления на повторное хирургическое лечение, п=124 99 Срок до операции Количество пациентов % До 3 месяцев 13 10,5 От 3 до 6 месяцев 34 27,4 От 6 до 12 месяцев 30 24,2 Более 12 месяцев 47 37,9 Всего 124 100 Как видно из табл. 18, более 1/3 пострадавших поступили для повторных операций в позднем периоде более 12 месяцев. Выбор доступа при операциях на ветвях плечевого сплетения зависел от характера рубца и его расположения и всегда был достаточным для обнажения поврежденных структур в пределах неизмененных тканей. Как правило, поперечный или косопоперечный рубец на конечности иссекался, а образовавшаяся рана расширялась от углов к центру и периферии. Величина раны была достаточной не только для широкого обнажения области повреждения, но и для доступа к неизмененным участкам нервов. Разрез продлевался в сторону неизмененных участков кожи, края кожной раны мобилизовались и разводились ранорасширителем, обнажая поврежденные структуры. При оперативном вмешательстве обращалось внимание на наличие и выраженность рубцовых тканей. Рубцовая ткань в зоне травмы рассекалась продольно острым путем. После рассечения кожи и фасции, там, где они сохранились, приступали к выделению нервного ствола проксимальнее и дистальнее места его повреждения с сохранением его ветвей и питающих сосудов. При доступе к нерву и его выделении использовалась бинокулярная лупа с волокнистым осветителем ЛЕВО с увеличением 3,3х раза. Нерв обнажался по принципу от неповрежденного участка к зоне травмы. Во время операции учитывались характер нарушения анатомической целостности нерва, данные электродиагностики, длина дефекта нерва после освежения отрезков нерва, картина поперечных срезов нерва, протяженность мобилизации нерва и другие способы преодоления диастаза между концами нерва. Выделение концов нерва из рубцов производилось под увеличением с применением хирургического микроскопа и микрохирургического инструментария, они брались на резиновые держалки, затем производили "освежение" концов нерва. Рубцовые ткани тщательно иссекались. При рубцовом изменении прерванного конца нерва его продолжали резецировать до появления отчетливой зернистости и кровоточивости на срезах без оптического увеличения, а при оптическом увеличении в 5-10 раз отрезки нерва освежали до визуализации пучков. После резекции концов нерва пучки были с характерным блеском, четкой "зернистостью" и хорошей 1сровоточивостью. Наличие рубцово-соединительной ткани на срезах, имеющих тусклый блеск, нечеткую "зернистость" оценивалось как неудовлетворительное состояние срезов. Придавалось значение состоянию эпиневрия, объему и размерам повреждения, утолщению или истоггчению, рубцовой деформации нервного стола, отмечалось различие диаметров срезов центрального и периферического концов. Ш ов нерва производился тонкими нитями на атравматических иглах (5/0-10/0). Во всех случаях во время операции применялась аппаратура для электрофизиологического исследования, позволяющего уточнить степень нарушения проводимости нерва. У 124 пациентов было повреждено 142 нерва, произведен эпиневральпый шов 83 нервов по классической методике. Виды оперативных вмешательств представлены в табл. 19. 100 |