|
88 У 28 (27,2 %) из 45 пострадавшего были повреждены одновременно нервы и магистральные артерии (плечевая, лучевая, локтевая), им кроме операции на нерве проводился ангиолиз с соблюдением особой осторожности во время хирургических манипуляций, чтобы не повредить стенки артерий и вен, которые могут быть резко истончены и вызывать массивное кровотечение. Часто нервные структуры, сухожилия и сосуды представляли единый рубцовый конгломерат и, при попытке их выделения, возникало диффузное кровотечение. При иссечении рубцовых тканей в первую очередь выделяли и брали на держалки ствол магистральной артерии или вены выше и ниже места вмешательства для контроля над кровотечением, и только затем производилось выделение из рубцов нервов и, при необходимости, сухожилий. У 10 (22,2 %) пациентов из 45 было сочетанное повреждение нервов и сухожилий; 6 из них проведен эпиневральный микрохирургический шов нерва, 4невролиз с тенолизом или аутопластикой поврежденных сухожилий. При одномоментном вмешательстве на нерве и сухожилиях важно восстановление целости нерва без натяжения. При "освежении" концов нерва в некоторых случаях не удается достичь полноценного состояния пучков на срезах, и поэтому оно должно осуществляться в разумных пределах, учитывая диастаз между концами и шов нерва должен быть без натяжения. В послеоперационном периоде положение, приданное конечности во время операции, сохранялось в течение трёх недель при помощи гипсовой лонгеты. После снятия лонгеты проводился курс лечебной физкультуры, направленный на разработку движений в суставах, массаж, парафиновые аппликации на область послеоперационного рубца, медикаментозная терапия. У 21 пациентов с выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде отмечалось уменьшение болевых ощущений, особенно после сеансов низкочастотной электростимуляции. Было отмечено. |
Л И Н И И шва целесообразно применение увеличительной техпивш. Наложение швов в таких условиях несколько облегчается введением под эпиневрий периферического отрезка нерва раствора новокаина (Григорович К.А ., 1981). Для более точного сопоставления отрезков нерва целесообразно использовать различные ориентиры на эпиневрии, например, кровеносные сосуды. В 52 (36,6 %) наблюдениях оказалось, что целостность нервных стволов была восстановлена при проведении предьщущих оперативных вмешательствах. У 41 (28,9 %) пациентов оперативное вмешательство ограничивалось наружным невролизом, потому что анатомическая целостность нервов была сохранена и отсутствовали распространенные внутриствольные уплотнения и изменения. У 11 (7,7 %) пациентов при пальпации и при осмотре их под операционным микроскопом (8 12,5х) в проходящем свете обнаружены внутриствольные, обширные рубцовые изменения, им проводили внутренний невролиз и декомпрессию. При проведении микрохирургических операций использовался операционный микроскоп с увеличением 5 32х и диаметром операционного поля соответственно от 50 до 8 мм. Микрохирургическая техника позволяла атравматично осущесз'вить этап внешнего и внутреннего невролиза, теполиза и ангиолиза магистральных сосудов. При проведении внутреннего невролиза и рассечении эпии периневрия возможно кровотечение из сосудов, затрудняющее оценку картины поперечных срезов нерва, наложение швов на эпиневрий; важно в этих случаях не использовать коагуляцию во избежание термической травмы нерва. У 21 (16,9 %) пострадавшего были повреждены одновременно нервы и магистральные артерии (плечевая, лучевая, локтевая), им кроме операции на нерве проводился ангиолиз с соблюдением особой осторожности во время хирургических манипуляций, чтобы не повредить стенки артерий и вен, которые могут быть резко истончены и вызывать массивное кровотечение. 102 Часто нервные структуры, сухожилия и сосуды представляли единый рубцовый конгломерат и, при попытке их выделения, возникало диффузное кровотечение. При иссечении рубцовых тканей в первую очередь выделяли и брали па держалки ствол магистральной артерии или вены выше и ниже места вмешательства для контроля над кровотечением, и только затем производилось выделение из рубцов нервов и, при необходимости, сухожилий. Использование операционного микроскопа и микрохирургической техники позволяло выделить и сохранить как крупные, так и мелкие артерии и вены, а также ветви нервных стволов. Несмотря на все предосторожности, у 2 пациентов не удалось избежать кровотечения, возникшего из основного ствола лучевой артерии и из крупных ее ветвей, стенки которых были резко истончены. Кровотечение было остановлено ушиванием стенки артерии без нарушения кровотока в послеоперационном периоде. У всех пациентов, которым был выполнен ангиолиз, в отдаленном периоде отмечалось объективное улучшение локального и магистрального кровотока. У 22 (17,7 %) пациентов из 124 было сочетанное повреждение нервов и сухожилий; 12 из них проведен эпиневральный микрохирургический шов нерва, 10 невролиз с тенолизом или аутопластикой поврежденных сухожилий. При одномоментном вмешательстве на нерве и сухожилиях важно восстановление целости нерва без натяжения. При "освежении" концов нерва в некоторых случаях не удается достичь полноценного состояния пучков па срезах, и поэтому оно должно осуществляться в разумных пределах, учитывая диастаз между концами и шов нерва должен быть без натяжения. В послеоперационном периоде положение, приданное конечности во время операции, сохранялось в течение трёх недель при помощи гипсовой лонгеты. После снятия лонгеты проводился курс лечебной физкультуры, направленный на разработку движений в суставах, массаж, парафиновые 103 аппликации на область послеоперационного рубца, медикаментозная терапия. У 32 пациентов с выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде отмечалось уменьшение болевых ошушений, особенно после сеансов низкочастотной электростимуляцни. Было отмечено, что послеоперационная прямая элекфостимуляция в сочетании с медикаментозной терапией значительно стимулирует регенерационные процессы в нервной и мышечной тканях и замедляет дегонеративные процессы, что проявилось в улучшении чувствительности, трофики, электрофизиологических показателей, уменьшении болевых ощущений, спаечного процесса. Прямую электростимуляцию проводили током с частотой до 1 Гц и длительностью импульса до 5,0 м/сек, при этом у всех больных отмечалось сокращение мышц, иннервируемых нервом, к которому был подведен электрод, иррадиация электрического импульса по длине конечности, а после сеанса электростимуляции больные отмечали "бегание мурашек" и усиление "прострелов". Для объективизации процессов восстановления проводимости в период регенерации проводилась в динамике ЭМГ. Во всех пяти фуппах пациентов отмечалось появление потенциалов действия в указанные выше сроки. На ЭМ Г зафиксировано проведение импульса по нервному стволу и его скорости при отсутствии видимых сокращений мышц, что подтверждало целесообразность того или иного метода лечения. ЭМ Г позволила объективно оценить результаты у 83 пациентов, которым производился невролиз в различных комбинациях: невролиз с подведением к стволам элекфодов для долгосрочной прямой электростимуляции. В послеоперационном периоде пациенты наблюдались в сроки от 1 года до 5 лет. У 7 пациентов из-за несоблюдения рекомендаций по восстановительному лечению отмечено ухудшение двигательной функции, связанное с развитием спаечного процесса, что являлось основанием для повторной операции проведения невролиза. 104 |