|
При этом обязательно учитывался характер рубца и его расположение после ранее проведенной операции. Наружная яремная и поперечная вены шеи отодвигались в стороны резиновыми держалками или перевязывались и рассекались. Лопаточно-подъязычная мышца, как правило, мобилизовалась, а при необходимости рассекалась. Спинномозговые нервы С5, С6 и формирующийся из них верхний ствол располагаются в межлестничном промежутке и прикрыты плотной фасцией. Глубокая фасция шеи рассекалась по желобоватому зонду. При необходимости производился распил ключицы, пересечение большой и малой грудных мышц в их сухожильной части, что позволяло получить достаточное пространство для манипуляций и полную ориентацию в достаточно глубокой ране. При этом оценивалось состояние передней лестничной мышцы, которая при повреждениях стволов плечевого сплетения часто подвергалась рубцовым изменениям и сдавливала первичные стволы плечевого сплетения. В этих наблюдениях она резецировалась, при этом важно было сохранить диафрагмальный нерв, расположенный на ее передней поверхности. После резекции передней лестничной мышцы, как правило, становилось возможным выделить нерв С7и средний ствол, а также нерв С8 и нижний ствол. Их выделение осуществлялось под увеличением 3,3 х (ЛЕВО), что позволяло атравматично провести внешний невролиз стволов плечевого сплетения. Для остановки кровотечения из мелких сосудов пользовались биполярной электрокоагуляцией. Рубцовые ткани тщательно иссекались. При наличии внутриствольных обширных рубцовых изменений проводился внутренний невролиз и декомпрессия, осуществляемые под операционным микроскопом с применением микрохирургического инструментария. Вмешательство на стволах плечевого сплетения ограничивалось внешним невролизом у 12 из 41 пациентов (29,3%) с анатомической целостностью их, отсутствием распространенных внутриствольных уплотнений и изменений, которые определялись пальпацией и при осмотре |
Таблица 16 Сроки поступления на повторное хирургическое лечение, п=49 94 Срок до повторгюй операции Количество пациентов % До 3 месяцев 2 4 От 3 до 6 месяцев 6 12,3 От 6 до 12 месяцев 6 12,3 Более 12 месяцев 35 71,4 Всего 49 100 При тотальном типе повреждения, выявленном у 31 пациента (63,2 %), хирургический доступ осуществлялся путем широкого обнажения всего сплетения. Из различных предложенных вариантов кожных разрезов нами применялся штыкообразный разрез, который начинался на уровне щитовидного хряща, его линия проходила по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, далее продолжалась параллельно ключице по ее верхнему краю и книзу по дельтовидно-грудной борозде до подкрыльцовой области. При этом обязательно зшитывался характер рубца и его расположение после ранее проведенной операции. Наружная яремная и поперечная вены глеи отодвигались в стороны резиновыми держалками или перевязывались и рассекались. Лопаточно-подт.язычная мышца, как правило, мобилизовалась, а при необходимости рассекалась. Сгшнномозговые нервы С5, С6 и формирующийся из них верхний ствол располагаются в межлестпичном промежутке и пригфыты плотной фасцией, Глубокая фасция шеи рассекалась по желобоватому зонду. При необходимости ггроизводился распил ключицы, пересечение большой и малой грудных мышц в их сухожильной части, что позвоггяло получить достаточное пространство для манипуляций и полную ориентацию в достаточно глубокой ране. При этом оценивалось состояние передней лестничной мышцы, которая при повреждениях стволов плечевого сплетения часто подвергалась рубцовым изменениям и сдавливала первичные стволы плечевого сплетения. В этих наблюдениях она резецировалась, при этом важно было сохранить диафрагмальный нерв, расположенный на ее передней поверхности. После резекции передней лестничной мышцы, как правило, становилось возможным выделить нерв С7и средний ствол, а также нерв С8 и нихший ствол. Их выделение осуществлялось под увеличением 3,3 х (ЛБВО), что позволяло атравматично провести внешний невролиз стволов плечевого сплетения. Для остановки кровотечения из мелких сосудов пользовались биполярной электрокоагуляцией. Рубцовые ткани тщательно иссекались. Вмешательство на стволах плечевого сплетения ограничивалось внешним невролизом у 17 из 49 пациентов (34,7%) с анатомической целостностью их, отсугствием распространенных внутриствольных уплотнений и изменений, которые определялись пальпацией и при осмотре стволов под операционным микроскопом, в проходящем свете. При наличии внутриствольных обширных рубцовых изменений проводился внутренний невролиз и декомпрессия, осуществляемые под операционным микроскопом с применением микрохирургического инструментария. Эндоневролиз произведен 22 (44,9 %) пострадавшим и осуществлялся с максимальной осторожностью, эффективность его оценивалась по заполнению кровью эндоневральных сосудов и появлению поперечной складчатости освобожденных пучков, что было отчетливо видно при 16-25х увеличении. Вмешательство на стволах плечевого сплетения заканчивалось подведением электродов к нервным стволам для долгосрочной их сеансовой электростимуляции. Электрод представлял собой гибкий пластиковый катетер, в толще которого находилась проволока из нихрома диаметром 0,2 мм. Электроды устанавливались через контраппертуру в коже и фиксировались к ней, свободный конец проволоки обвивался вокруг нерва 95 |