|
стволов под операционным микроскопом, в проходящем свете. Эндоневролиз произведен 20 (48,8 %) пострадавшим и осуществлялся с максимальной осторожностью, эффективность его оценивалась по заполнению кровью эндоневральньтх сосудов и появлению поперечной складчатости освобожденных пучков, что было отчетливо видно при 16-25х увеличении. Вмешательство на стволах плечевого сплетения заканчивалось, подведением электродов к нервным стволам для долгосрочной их сеансовойэлектростимуляции. Электрод представлял собой гибкий пластиковый катетер, в толще которого находилась проволока из нихрома диаметром 0,2 мм. Электроды устанавливались через контрап перту ру в коже и фиксировались к ней, свободный конец проволоки обвивался вокруг нерва одним витком. Удаление электрода после курса лечения не составляло трудностей. Такая методика была применена нами у 14 пациентов. Шов одного шш нескольких стволов в сочетании с подведением электродов применялся' у 3 (7,3 %) пострадавших. Показанием для* осуществления шва одного, нескольких или всех нервных стволов является полный анатомический их перерыв или внутриствольнос нарушение целостности пучков. При освежении отрезков стволов плечевого сплетения в подавляющем большинстве случаев не удастся достичь полноценного определения состояния пучков на срезах, поэтому освежение должно осуществляться в разумных пределах, поскольку возможности межпучковой аутопластики при тракционных повреждениях стволов плечевого сплетения ограничены. По окончании вмешательства на стволах плечевого сплетения производился остеосинтез ключицы, ушивалась малая и большая грудные мышцы, устанавливался активный дренаж, рана послойно зашивалась, накладывалась гипсовая торакобрахиальная повязка с приведенным плечом. При наличии основного патологического процесса медиальнее срединноключичной линии, осуществляют вычленение грудинного конца ключицы |
При этом оценивалось состояние передней лестничной мышцы, которая при повреждениях стволов плечевого сплетения часто подвергалась рубцовым изменениям и сдавливала первичные стволы плечевого сплетения. В этих наблюдениях она резецировалась, при этом важно было сохранить диафрагмальный нерв, расположенный на ее передней поверхности. После резекции передней лестничной мышцы, как правило, становилось возможным выделить нерв С7и средний ствол, а также нерв С8 и нихший ствол. Их выделение осуществлялось под увеличением 3,3 х (ЛБВО), что позволяло атравматично провести внешний невролиз стволов плечевого сплетения. Для остановки кровотечения из мелких сосудов пользовались биполярной электрокоагуляцией. Рубцовые ткани тщательно иссекались. Вмешательство на стволах плечевого сплетения ограничивалось внешним невролизом у 17 из 49 пациентов (34,7%) с анатомической целостностью их, отсугствием распространенных внутриствольных уплотнений и изменений, которые определялись пальпацией и при осмотре стволов под операционным микроскопом, в проходящем свете. При наличии внутриствольных обширных рубцовых изменений проводился внутренний невролиз и декомпрессия, осуществляемые под операционным микроскопом с применением микрохирургического инструментария. Эндоневролиз произведен 22 (44,9 %) пострадавшим и осуществлялся с максимальной осторожностью, эффективность его оценивалась по заполнению кровью эндоневральных сосудов и появлению поперечной складчатости освобожденных пучков, что было отчетливо видно при 16-25х увеличении. Вмешательство на стволах плечевого сплетения заканчивалось подведением электродов к нервным стволам для долгосрочной их сеансовой электростимуляции. Электрод представлял собой гибкий пластиковый катетер, в толще которого находилась проволока из нихрома диаметром 0,2 мм. Электроды устанавливались через контраппертуру в коже и фиксировались к ней, свободный конец проволоки обвивался вокруг нерва 95 одним витком. Удаление электрода после курса лечения не составляло трудностей. Такая методика была применена нами у 39 пациентов. Ш ов одного или нескольких стволов в сочетании с подведением электродов применялся у 3 (6,1 %) пострадавших. Показанием для осуществления шва одного, нескольких или всех нервных стволов является полный анатомический их перерыв или внутриствольное нарушение целостности пучков. При освежении отрезков стволов плечевого сплетения в подавляющем большинстве случаев не удается достичь полноценного определения состояния пучков на срезах, поэтому освежение должно осуществляться в разумных пределах, поскольку возможности межпучковой аутопластики при тракционных повреждениях стволов плечевого сплетения ограничены. По окончании вмешательства на стволах плечевого сплетения производился остеосинтез ключицы, ушивалась малая и большая грудные мышцы, устанавливался активный дренаж, рана послойно зашивалась, накладывалась гипсовая торакобрахиальная повязка с приведеньшм плечом. Пункционное подведение электродов к стволам плечевого сплетения для долгосрочной электростимуляции произведено 7 (14,3 %) пациентам. Виды хирургических вмешательств и количество пострадавших приведены в табл. 17. 96 |