142 В качестве клинических примеров представлены следующие выписки из амбулаторных карт больных ХГС. Выписка из амб/карты №7 больной Н., 35 лет (1970 г.р.) (табл.5.9.). С июня 2003г беспокоят слабость, расстройство сна, депрессии, выпадение волос, темная моча. Не обследовался. Случайно в декабре 2004г выявлены аHCV, поставлен диагноз: хронический вирусный гепатит С, хронический холецистит. Обратился в ИКБ №2 амбулаторно для решения вопроса об этиотропной терапии. В анамнезе отмечает оперативное лечение в 1999г. До лечения жалобы на слабость, периодически тупые боли в правом подреберье, снижение аппетита, плохой сон. При объективном обследовании: кожа и слизистые нормальной окраски, телеангиэктазий и пальмарной эритемы нет, печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не увеличена. При дополнительном обследовании выявлен генотип 1в, умеренная вирусная нагрузка 2*106 МЕ/мл, повышение АЛТ до 3N (110 ед/л). Клинический диагноз хронический вирусный гепатит С в стадии репликации, умеренной степени акгивности, генотип ВГС 1в. Сопутствующее заболевание: диффузный зоб П степени без нарушения функции. С 11.04.2005г. в течение 12 месяцев получал комбинированную терапию реафероном Змлн.МЕ в сутки 3 раза в неделю и рибамидилом 800мг в сутки. На введение реаферона отмечалось повышение температуры тела до 38,5°, озноб, потливость, слабость, плохой сон; такая реакция сохранялась в течение 4 недель. На протяжении всего лечения регистрировались головная боль, двоение в глазах, боли в правом подреберье, а также с 6 месяца отмечал проблемы с памятью (забывчивость, трудность запоминания), дневную сонливость. Похудел за время терапии на 9 кг (~9%), после окончания лечения вес практически восстановился. |
85 Таким образом, у больных, получавших комбинированную противовирусную терапию, наблюдались различные побочные реакции: помимо появления гриппоподобного синдрома у 87% пациентов, у 68% отмечалось снижение массы тела, у 51% изменения со стороны ЦНС, у 37% кожные проявления, у 28% выпадение волос; появление антител к ИФН регистрировалось у 20% пациентов, ИФН-индуцированные заболевания у 6%; изменения со стороны психического состояния по «психотесту» выявлены у 46% больных до начала лечения (20% «субклинически», у 26% «клинически выраженная тревога/ депрессия») с уменьшением к окончанию терапии до 27% и 22% через 6 месяцев после окончания лечения. Необходимо также подчеркнуть различие в психическом состоянии у нелеченых и ранее леченых больных ХГС. В качестве клинических примеров представлены следующие выписки из амбулаторных карт больных ХГС. Выписка из амб/карты №1 больной Д., 29 лет (1976 г.р.) (табл.3.12.). В 1998г. при случайном обследовании выявлена ДНК ВГВ. В 2004 году больной обратился в ИКБ №2 для амбулаторного обследования и решения вопроса об этиотропном лечении ХГС. В анализах крови обнаружено: ДНК ВГВ «-» , a-HBs «+», а-НВЕ «+», РНК ВГС «+», генотип ВГС За, умеренная вирусная нагрузка 1.5*105МЕ/мл, повышение активности АЛТ более 2N (105). Обстоятельства заражения установлены не были. Клинический диагноз: хронический вирусный гепатит С в стадии репликации, умеренной степени активности, генотип За. Сопутствующие заболевания: синдром Жильбера, хронический гастрит с повышенной кислотностью. С 20.12.04г. в течение 6 месяцев проводилась комбинированная терапия реафероном по Змлн.МЕ в сутки 3 раза в неделю и рибамидилом в суточной дозе 800мг ежедневно. Жалобы до лечения: утомляемость, тяжесть в правом подреберье. 85 151 лечения наблюдалась обратная корреляция между ИЛ-18 и индуцированным ИФН-а (r=-0.88 р=0.004), а после окончания прямая сильная связь между индуцированным ИФН-а и ФНО-а (г=0.75 р=0.03) и обратная сильная корреляция между ИЛ-2 и индуцированным ИФН-у (г=-0.78 р=0.02). У всех 20 ответивших больных ХГС независимо от генотипа ВГС и проводимого ранее лечения регистрировалась прямая корреляция между ИЛ4 и ФНО-а сильная до терапии (г=0.77 р=0.000006) и умеренная после её окончания (г=0.47 р=0.035), свидетельствующая в пользу ТЫ-ответа. А также после лечения наблюдалась обратная умеренная связь между ИЛ-2 и индуцированным ИНФ-у (г=-0.465 р=0.039), связанная с гиперпродукцией ИФН-у у ответивших больных. У всех 42 неответивших пациентов корреляции между исследуемыми показателями не отмечено. В качестве клинических примеров представлены следующие выписки из амбулаторных карт больных ХГС. Выписка из амб/карты №7 больной Н., 35 лет (1970 г.р.) (табл.5.16.). С июня 2003г беспокоят слабость, расстройство сна, депрессии, выпадение волос, темная моча. Не обследовался. Случайно в декабре 2004г выявлены аHCV, поставлен диагноз: хронический вирусный гепатит С, хронический холецистит. Обратился в ИКБ №2 амбулаторно для решения вопроса этиотропной терапии. В анамнезе отмечает оперативное лечение в 1999г. При дополнительном обследовании выявлен генотип 1в, умеренная вирусная нагрузка 2* 106 МЕ/мл, повышение АЛТ до 3N (110 ед/л). Клинический диагноз хронический вирусный гепатит С в стадии репликации, умеренной степени активности, генотип ВГС 1в. Сопутствующее заболевание: диффузный зоб II степени без нарушения функции. С 11.04.2005г. в течение 12 месяцев получал комбинированную терапию реафероном Змлн.МЕ в сутки 3 раза в неделю и рибамидилом 800мг в сутки. 151 153 Продолжение табл.5.16. Цитокины ДО лечения 11.04.05 6 мес 18.10.0 5 окончание лечения 18.04.06. ИЛ-2 (N=0-50 пг/мл) 88.98 . 1914.9 ИЛ-4 (N=0-50 пг/мл) 50.87 152.7 <10 ФНО-а (N=0-50 пг/мл) 138.1 <10 <10 ИЛ-18 (N=0-30 пг/мл) 334.7 До лечения жалобы на слабость, периодически тупые боли в правом подреберье, снижение аппетита, плохой сон. При объективном обследовании: кожа и слизистые нормальной окраски, телеангиэктазий и пальмарной эритемы нет, печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не увеличена. На введение реаферона отмечалось повышение температуры тела до 38,5°, озноб, потливость, слабость, плохой сон; такая реакция сохранялась в течение 4 недель. На протяжении всего лечения регистрировались головная боль, двоение в глазах, боли в правом подреберье, а также с 6 месяца отмечал проблемы с памятью (забывчивость, трудность запоминания), дневную сонливость. Похудел за время терапии на 9 кг (~9%), после окончания лечения вес практически восстановился. Уже через 1 месяц лечения регистрировалась нормализация АЛТ (19 ед/л) и значительное снижение концентрации вируса в сыворотке (до <500 МЕ/мл). Достигнут устойчивый биохимический и противовирусный ответы. Таким образом, у больного ХГС мужского пола, молодого возраста, с небольшой длительностью заболевания до 3-х лет, генотипом 1 в, умеренной активностью трансаминаз и умеренной вирусной нагрузкой до лечения достигнута полная стабильная ремиссия. При исследовании уровня цитокинов до лечения выявлены повышенные концентрации ИЛ-2 (88.98 пкг/мл), ФНО-а (138.1 пкг/мл) и ИЛ-18 (334.7 пкг/мл), а показатель ИЛ-4 находился на уровне верхней границы нормы (50.87 пкг/мл). К окончанию лечения регистрировалось значительное 153 |