|
дозы. Необходимо отметить, что нами учтено обязательное условие применения медленных внутривенных инфузий нитроглицерина систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст. и параллельная инфузия инотропного препарата. Восстановление коронарной проходимости и предотвращение дальнейшего тромбообразования, в том числе и микротромбов, нарушающих тканевой кровоток, один из основных патогенетических способов спасения инфарцированного миокарда и лечения больных ИМ, в том числе и с КШ. У наших пациентов ТЛТ по показаниям и по схеме использовано у 18 (13,8%) больных ОИМ без проявления КШ, а у остальных из-за позднего обращения и наличия противопоказаний не проводилась. При применении ТЛТ серьезных побочных эффектов у наших больных не наблюдалось. Всем больным с КШ при отсутствии противопоказаний вводился болюсно нефракционированный гепарин из расчета 60 ЕД/кг, а затем начинали инфузию гепарина в дозе 12-16 ЕД/кг ежедневно в течение 1 недели под контролем АЧТВ. У 19 больных использовали низкомолекулярный гепарин эноксипарин из расчета 1мг/кг каждые 12 часов. Одними из основных лекарственных средств для лечения КШ в настоящее время считается назначения инотропных препаратов. Они поддерживают кровообращение с уровнем АД, достаточным для обеспечения перфузии жизненно важных органов, обеспечивают предотвращение вторичных ишемических и гипоксических осложнений, приводящих к поражению органов и органной недостаточности. С этой целью мы использовали препарат добутамин (добутрекс) внутривенно, через перфузор у всех наших больных из расчета 5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу через каждые 15-30 минут на 5 мкг/кг/мин, а при необходимости до 25-45 мкг\кг\мин. Поддерживающая доза для каждого больного подбиралась индивидуально. При отсутствии эффекта при применении инотропного препарата добутамина и стойкой гипотензии у 23 больных (23%) с КШ назначили другой инотропный препарат допамин (дофамин из расчета 5-10 мкг/кг/мин), с норадреналином (12-32 мкг/мин) или адреналином (1-10 мкг/мин). 104 |
снижением внутрижелудочкового давления и объема желудочков сердца, что приводит к уменьшению напряжения стенки миокарда, а вследствие этого улучшению кровотока в коллатералях. Центральная гемодинамика под влиянием нитратов изменяется вследствие уменьшения конечнодиастолического и конечно-систолического давления, сокращаются размеры сердца, в частности левого желудочка [100, 105]. Нами использованы у 86 (78%) больных инфузии нитроглицерина 0,1% (изокета) внутривенно из расчета 10-20 мкг/мин под контролем АД и ЧСС до средних доз 50-100мкг/мин. Как известно, с дозы 150мкг/мин начинается дилатация артерий, и поэтому мы использовали средние терапевтические дозы. Необходимо отметить, что нами учтено обязательное условие применения медленных внутривенных инфузий нитроглицерина систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст. и параллельная инфузия инотропного препарата. Антитромботическая терапия. Восстановление коронарной проходимости и предотвращение дальнейшего тромбообразования, в том числе и микротромбов, нарушающих тканевой кровоток, один из основных патогенетических способов спасения инфарцированного миокарда и лечения больных ИМ, в том числе и с КШ. Как известно, в период до 4-6 часов от начала клинических проявлений ИМ тромболизис способствует: быстрому разрешению ишемических признаков на ЭКГ, улучшению сократимости миокарда в зоне ИМ, устранению болевого приступа, уменьшению выраженности гемодинамических расстройств и снижению смертности (Алперт Дж., Френсис Г., 1994). Показания к проведению тромболитической терапии (ТЛТ) у наших пациентов были следующее: ангинозная боль более 30 минут, подъем сегмента ST на 1мм и более в двух смежных грудных отведениях или в двух из трех нижних отведениях, либо появление острой блокады левой ножки пучка Гиса и первые 6-12 часов заболевания. У наших пациентов ТЛТ проведена у 57 (71,2%) больных с КШ, а у остальных из-за позднего обращения и наличия противопоказаний не проводилась. ТЛТ проводилась препаратом стрептокиназой по следующей схеме: болюсная доза 500 000 ME в течение 89 3-5 минут, с последующей инфузией 1 ООО ООО ME на 100 мл физиологического раствора в течение 30-60 минут. Косвенно эффективность ТЛТ оценивали через 90 минут после начала введения стрептокиназы по степени снижения подъема сегмента ST по сравнению с выраженностью первоначального подъема. Если подъем ST снизился на 50% или более по сравнению с первоначальным уровнем, то считали тромболизис эффективным. По нашим данным, у 52(65%) больных с КШ наблюдался эффективный тромболизис. При применении ТЛТ серьезных побочных эффектов у наших больных не наблюдалось. Всем больным с КШ при отсутствии противопоказаний вводился болюс нефракционированный гепарин из расчета 60 ЕД/кг, а затем начинали инфузию гепарина в дозе 12-16 ЕД/кг ежедневно в течение 1 недели под контролем АЧТВ. У 15 больных использовали низкомолекулярный гепарин эноксипарин из расчета 1мг/кг каждые 12 часов. Инотропная терапия. Одним из основных препаратов для лечения КШ в настоящее время считается назначения инотропных препаратов. Они воздействуют на патологические изменения, лежащие в основе синдромов нарушения кровоснабжения и доставки кислорода к тканям, поддерживают кровообращение с уровнем АД, достаточным для обеспечения перфузии жизненно важных органов, обеспечивают предотвращение вторичных ишемических и гипоксических осложнений, приводящих к поражению органов и органной недостаточности. С этой целью мы использовали препарат добутамин (добутрекс) внутривенно, через перфузор у всех наших больных из расчета 5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу через каждые 1530 минут на 5 мкг/кг/мин, а при необходимости до 25-45 мкг\кг\мин. Поддерживающая доза для каждого больного подбиралась индивидуально. При отсутсвии эффекта при применении инотропного препарата добутамина и стойкой гипотензии у 13 (16%) больных с КШ мы назначили им другой инотропный препарат допамин (дофамин из расчета 5-10 мкг/кг/мин), с норадреналином (12-32 мкг/мин) или адреналином (1-10 мкг/мин). Допамин, предшественник норадреналина, рассматривается как 90 |