|
Исходя из фармакологических особенностей инотропных препаратов и клинической специфики КШ, мы придерживались следующих рекомендаций: при систолическом АД более 90 мм рт.ст. инфузия добутамина в дозе 5-20 мкг/кг/мин; систолическое АД 70-90 мм рт.ст. инфузия допамина в дозе 10-30 мкг/кг/мин; если перечисленного недостаточно для обеспечения адекватной перфузии, применялась комбинация допамина и норадреналина 8-12 мкг/мин; при снижении систолического АД ниже 70 мм рт.ст. применяли сразу же комбинированное введение норадреналина (12-32 мкг/мин) и допамина 5-25 мкг/кг/мин, либо комбинацию допамина с инфузией малых и средних доз адреналина (1-10 мкг/мин). Главными критериями при проведении инотропной терапии, как известно, является обеспечение адекватной периферической перфузии за счет сердечного выброса (СВ), тонуса артериол, улучшения микроциркуляции. При гиповолемическом варианте КШ, который развился у 17 наших больных, проводили водную нагрузку под контролем ЦВД, АД и аускультативной картины в легких. В случае, если наблюдалось снижение ЦВД менее 50 мм вод.ст. и при отсутствии влажных хрипов в легких с обеих сторон, осуществляли инфузию физиологического раствора или раствора полиглюкина 200-400 мл со скоростью 2-4 мл/мин. При этом оценивали изменения ЦВД, АД и динамику аускультативной картины легких. В дальнейшем проводилась дополнительная инфузионная терапия с достижением ЦВД до 80-100 см вод. ст. Назначение диуретиков показаны при КШ с симптомами задержки жидкости. С этой целью использовали препарат фуросемид внутривенно, в дозе 20-60 мг у 78% больных КШ с признаками задержки жидкости. Считается, что введение ударной дозы фуросемида с последующей инфузией более эффективно, чем повторное болюсное введение. С этой целью по показаниям мы увеличивали дозу фуросемида до 60-120 мг болюсно, с последующим продолжением инфузий в дозах, не превышающих 1 мг/кг. Действительно, наши наблюдения показали, что в таких случаях у наших больных отмечалось выраженное мочегонное действие (положительный диурез), уменьшалась выраженность одышки, снижались застойные явление 105 |
средство выбора при лечении КШ. Препарат стимулирует несколько видов рецепторов, причем активность в отношении различных рецепторов зависит от используемой дозы. Доза 1,0-5,0 мкг/кг/мин именуется «почечной», так как вызывает расширение коронарных, церебральных и почечных артерий. Доза 5,0-15,0 мкг/кг/мин «инотропная», при которой эффект препарата обусловлен стимуляцией вета-адренорецепторов, что приводит к повышению сократимости миокарда и увеличению ЧСС, причем ЧСС увеличивается в большей степени, чем при использовании добутамина (добутрекса). Доза выше 15 мкг/кг/мин вызывает мощное сосудосуживающее действие, обусловленное стимуляцией альфарецепторов. Препарат также вызывает высвобождение норадреналина окончаниями нейронов симпатической нервной системы в миокарде. Таким образом, исходя из фармакологических особенностей инотропных препаратов и клинической специфики КШ, мы придерживались следующих рекомендаций: при систолическом АД более 90 мм рт.ст. инфузия добутамина в дозе 5-20 мкг/кг/мин; систолическое АД 70-90 мм рт.ст. инфузия допамина в дозе 10-30 мкг/кг/мин; если перечисленного недостаточно для обеспечения адекватной перфузии, применялась комбинация допамина и норадреналина 8-12 мкг/мин; при снижении систолического АД ниже 70 мм рт.ст. целесообразно сразу же комбинированное введение норадреналина (12-32 мкг/мин) и допамина 5-25 мкг/кг/мин, либо комбинация допамина с инфузией малых и средних доз адреналина (1-10 мкг/мин). Главными критериями при проведении инотропной терапии, как известно, является обеспечение адекватной периферической перфузии за счет СВ, тонуса артериол, улучшения микроциркуляции. Как известно, существуют и другие рекомендации при выборе инотропного средства. Критерием для дифференцированного выбора инотропного средства при гипотензивных состояниях является и 91 величина диуреза. При развитии олигурии (меньше 30 мл/час) препаратом выбора является допамин. При величине больше 30 мл\час предпочтительнее использовать добутамин. Коррекция гиповолемии. При гиповолемическом варианте КШ, который развился у 7 (8,7%) наших больных, проводили водную нагрузку под контролем ЦВД, АД и аускультативной картины в легких. В случае, если наблюдалось снижение ЦВД менее 50 мм вод.ст. и при отсутствии влажных хрипов в легких с обеих сторон, осуществляли инфузию физиологического раствора или раствора полиглюкина 200-400 мл со скоростью 2-4 мл/мин. При этом оценивали изменения ЦВД, АД и динамику аускультативной картины легких. В дальнейшем проводилась дополнительная инфузионная терапия с достижением ЦВД до 80-100 см вод. ст. Мы обращали внимание на то, что если шок не обусловлен гиповолемией, во время водной нагрузки ЦВД возрастает, появляются хрипы в легких то в таких случаях манипуляцию немедленно прекращали. Если объемная нагрузка не привела к увеличению сердечного выброса, то к лечению добавляли инотропные препараты. Диуретики. Диуретики показаны при КШ с симптомами задержки жидкости. Средствами выбора являются петлевые диуретики, которые оказывают выраженное мочегонное действие. В основном мы использовали препарат фуросемид внутривенно, в дозе 20-40 мг у 68 (85%) больных КШ с признаками задержки жидкости. Считается, что введение ударной дозы фуросемида с последующей инфузией более эффективно, чем повторное болюсное введение. С этой целью по показаниям мы увеличивали дозу фуросемида до 60-120 мг болюсно, с последующим продолжением инфузий в дозах, не превышающих 1 мг/кг. Действительно, наши наблюдения показали, что в таких случаях у наших больных отмечалось выраженное мочегонное действие (положительный диурез), уменьшалась выраженность одышки, снижались застойные явление при аускультации легких, повышался показатель SPO2 крови и улучшалось самочувствие. 92 |