|
вероятностью указывают на развитие этого осложнения. По классификации Е.И. Чазова с соавторами различают три формы КШ: 1) рефлекторный КШ, развивающийся в основном на фоне болевого синдрома, хотя при атипичных (безболевых) формах инфаркта миокарда возможен и без него. Может развиваться также и без непосредственной связи с ангинозным приступом (до или после него); 2) аритмический КШ с подразделением на тахисистолический вследствие тахикардии, тахиаритмии и брадисистолический вследствие брадикардии и предсердно-желудочковых блокад; 3) истинный КШ с подразделением на три степени тяжести: средней тяжести (I степени), тяжелый (II степени) и ареактивный (III степени). Важным критерием тяжести и прогноза является эффективность использования прессорных аминов: при отсутствии эффекта речь идёт о наиболее тяжелом варианте «арсактивном» кардиогенном шоке. Истинный КШ наиболее тяжелая форма шока, развитие которого связано со значительным нарушением сократительной способности миокарда и сопровождается выраженным нарушением микроциркуляции. При I степени этой формы шока эти изменения выражены меньше, при II степени достигают максимума с полной блокадой микроциркуляторного русла. Ареактивный КШ (III степени) практически является терминальной и чаще всего необратимой стадией истинного КШ [104,105]. Для оценки выраженности острой СН у больных ИМ используются классификации Т. Killip (1967) и J.S. Forrester (1977). Обе классификации подразумевают деление пациентов на 4 группы (стадии, классы) в зависимости от выраженности нарушений системной гемодинамики и застоя в легких. Отличия между ними состоят в том, что в классификации J.S. Forrester учитываются не только клинические признаки, как в классификации Т. Killip, но и некоторые показатели центральной гемодинамики (давление 19 11 • 1 г if • in I rt«t |
Диагностика кардиогенного шока Быстрая диагностика КШ позволяет своевременно принять необходимые меры и предотвратить гибель пациента. Поэтому очень важно знать те признаки, которые с наибольшей вероятностью указывают на развитие этого осложнения. По классификации Е.И. Чазова с соавторами различают четыре формы КШ: 1) рефлекторный КШ, развивающийся в основном на фоне болевого синдрома, хотя при атипичных (безболевых) формах инфаркта миокарда возможен и без него. Может развиваться также и без непосредственной связи с ангинозным приступом (до или после него); 2) аритмический КШ с подразделением на тахисистолический вследствие тахикардии, тахиаритмии и брадисисголический вследствие брадикардии и предсердно-желудочковых блокад; 3) истинный КШ с подразделением на три степени тяжести: средней тяжести (I степени), тяжелый (II степени) и ареактивный (III степени). Важным критерием тяжести и прогноза является эффективность использования прессорных аминов: при отсутствии эффекта речь идёт о наиболее тяжелом варианте «ареактивпом» кардиогенном шоке. Истинный КШ наиболее тяжелая форма шока, развитие которого связано со значительным нарушением сократительной способности миокарда и сопровождается выраженным нарушением микроциркуляции. При I степени этой формы шока эти изменения выражены меньше, при II степени достигают максимума с полной блокадой микроциркуляторного русла. Ареактивный КШ (III степени) практически является терминальной и чаще всего необратимой стадией истинного КШ. 21 Для оценки выраженности острой СН у больных ИМ используются классификации Т. Killip (1967) и J.S. Forrester (1977). Обе классификации подразумевают деление пациентов на 4 группы (стадии, классы) в зависимости от выраженности нарушений системной гемодинамики и застоя в легких. Отличия между ними состоят в том, что в классификации J.S. Forrester учитываются не только клинические признаки, как в классификации Т. Killip, но и некоторые показатели центральной гемодинамики (давление «заклинивания» в легочной артерии, сердечный индекс). По классификации Т. Killip, состоянию КШ соответствует снижение АД <90 мм рт. ст. и наличие признаков периферической вазокоистрикции (олигурия, цианоз, потливость); по классификации J.S. Forrester признаки сниженной перфузии тканей организма в сочетании с высоким давлением «заклинивания» в легочной артерии. В обновленном в конце 2008 г. руководстве ESC по ведению больных ИМ с подъемом ST, КШ определяется снижением систолического АД <90 мм рт. ст., повышением давления наполнения желудочков сердца (и, соответственно, давления «заклинивания» легочной артерии) >20 мм л рт. ст., уменьшением сердечного индекса <1,8 л/мин/м . Диагноз КШ устанавливается в том случае, если исключены другие возможные причины гипотензии (гиповолемия, вазовагальный рефлекс, электролитный дисбаланс, побочный эффект фармпрепаратов, тампонада миокарда). Но при этом следует помнить, что кардиогенный шок составляет около 80% всех шоковых состояний, осложняющих течение ИМ, то есть именно эта патология является наиболее вероятной, если речь идет о значительной гипотензии и гипоперфузии у инфарктных больных [59, 74, 103, 104, 139, 164, 197, 220]. Согласно новому руководству ESC по ведению больных с СН (2008), КШ не имеет четких критериев диагностики, хотя в типичных случаях о нем можно говорить, когда АД уменьшается ниже 90 мм рт. ст. 22 |