|
«заклинивания» в легочной артерии, сердечный индекс). По классификации Т. Killip, состоянию КШ соответствует снижение АД <90 мм рт. ст. и наличие признаков периферической вазоконстрикции (олигурия, цианоз, потливость); по классификации J.S. Forrester признаки сниженной перфузии тканей организма в сочетании с высоким давлением «заклинивания» в легочной артерии [104,109,115]. В обновленном в конце 2008 г. руководстве ESC по ведению больных ИМ с подъемом ST, КШ определяется снижением систолического АД <90 мм рт. ст., повышением давления наполнения желудочков сердца (и, соответственно, давления «заклинивания» легочной артерии) >20 мм рт. ст., уменьшением сердечного индекса <1,8 л/мин/м2. Диагноз КШ устанавливается в том случае, если исключены другие возможные причины гипотензии (гиповолемия, вазовагальный рефлекс, электролитный дисбаланс, побочный эффект фармпрепаратов, тампонада сердца). Но при этом следует г помнить, что кардиогенный шок составляет около 80% всех шоковых состояний, осложняющих течение ИМ, то есть именно эта патология является наиболее вероятной, если речь идет о значительной гипотензии и гипоперфузии у инфарктных больных [47,63,76,94,112,179]. Согласно новому руководству ESC по ведению больных с СН (2008), КШ не имеет четких критериев диагностики, хотя в типичных случаях о нем можно говорить, когда АД уменьшается ниже 90 мм рт. ст. (или среднее АД падает более чем на 30 мм рт. ст.), а диурез отсутствует или резко снижен (<0,5 мл/кг/ч). За короткое время появляются клинические признаки гипоперфузии органов и застоя в легких. Часто развиваются нарушения сердечного ритма [198,231,240]. Таким образом, для первичной диагностики КШ (у постели больного) достаточно обнаружить угрожающие клинические признаки, измерить АД и исключить другие вероятные причины гипотензии. Снижение объема выводимой мочи, которое можно оценить после катетеризации мочевого 20 |
Для оценки выраженности острой СН у больных ИМ используются классификации Т. Killip (1967) и J.S. Forrester (1977). Обе классификации подразумевают деление пациентов на 4 группы (стадии, классы) в зависимости от выраженности нарушений системной гемодинамики и застоя в легких. Отличия между ними состоят в том, что в классификации J.S. Forrester учитываются не только клинические признаки, как в классификации Т. Killip, но и некоторые показатели центральной гемодинамики (давление «заклинивания» в легочной артерии, сердечный индекс). По классификации Т. Killip, состоянию КШ соответствует снижение АД <90 мм рт. ст. и наличие признаков периферической вазокоистрикции (олигурия, цианоз, потливость); по классификации J.S. Forrester признаки сниженной перфузии тканей организма в сочетании с высоким давлением «заклинивания» в легочной артерии. В обновленном в конце 2008 г. руководстве ESC по ведению больных ИМ с подъемом ST, КШ определяется снижением систолического АД <90 мм рт. ст., повышением давления наполнения желудочков сердца (и, соответственно, давления «заклинивания» легочной артерии) >20 мм л рт. ст., уменьшением сердечного индекса <1,8 л/мин/м . Диагноз КШ устанавливается в том случае, если исключены другие возможные причины гипотензии (гиповолемия, вазовагальный рефлекс, электролитный дисбаланс, побочный эффект фармпрепаратов, тампонада миокарда). Но при этом следует помнить, что кардиогенный шок составляет около 80% всех шоковых состояний, осложняющих течение ИМ, то есть именно эта патология является наиболее вероятной, если речь идет о значительной гипотензии и гипоперфузии у инфарктных больных [59, 74, 103, 104, 139, 164, 197, 220]. Согласно новому руководству ESC по ведению больных с СН (2008), КШ не имеет четких критериев диагностики, хотя в типичных случаях о нем можно говорить, когда АД уменьшается ниже 90 мм рт. ст. 22 (или среднее АД падает более чем на 30 мм рт. ст.), а диурез отсутствует или резко снижен (<0,5 мл/кг/ч). За короткое время появляются клинические признаки гипоперфузии органов и застоя в легких. Часто развиваются нарушения сердечного ритма [104, 139, 177, 183, 189, 192, 202]. Таким образом, для первичной диагностики КШ (у постели больного) достаточно обнаружить угрожающие клинические признаки, измерить АД и исключить другие вероятные причины гипотензии. Снижение объема выводимой мочи, которое можно оценить после катетеризации мочевого пузыря, достаточно быстро подтверждает, в правильном ли направлении движется диагностический поиск. Кроме того, как для диагностики шока, так и для контроля эффективности лечения крайне важно инвазивное исследование параметров центральной гемодинамики. С этой целью рекомендована катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии (баллонный «плавающий» катетер Swan-Ganz). При этом измеряется давление в правом предсердии и желудочке, легочной артерии, давление «заклинивания» легочной артерии, сердечный выброс. Эти данные позволяют наиболее точно оценить состояние функции сердца и дают возможность заметить ее минимальное ухудшение или улучшение, а также исключить многие другие возможные причины гипотензии [52, 63, 87, 110, 147, 178, 190, 217, 249, 262]. Важно напомнить, что ИМ правого желудочка иногда манифестирует как КШ, но подходы к лечению обоих состояний существенно отличаются. Поэтому при подозрении на КШ необходима также дифференциальная диагностика с инфарктом стенки правого желудочка. С этой целью могут помочь выявление набухания шейных вен (особенно на вдохе), подтверждение отсутствия влажных хрипов в легких, ЭКГ-признаки ИМ правого желудочка (например, подъем сегмента ST в отведении V4, характерные изменения при записи грудных отведений ЭКГ 23 |