|
пузыря, достаточно быстро подтверждает, в правильном ли направлении движется диагностический поиск. Кроме того, как для диагностики шока, так и для контроля эффективности лечения крайне важно инвазивное исследование параметров центральной гемодинамики. С этой целью рекомендована катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии (баллонный «плавающий» катетер Swan-Ganz). При этом измеряется давление в правом предсердии и желудочке, легочной артерии, давление «заклинивания» легочной артерии, сердечный выброс. Эти данные позволяют наиболее точно оценить состояние функции сердца и дают возможность заметить ее минимальное ухудшение или улучшение, а также исключить многие другие возможные причины гипотензии [30,65,78,184,]. Важно напомнить, что ИМ правого желудочка иногда манифестирует как КШ, но подходы к лечению обоих состояний существенно отличаются. Поэтому при подозрении на КШ необходима, также дифференциальная диагностика с инфарктом стенки правого желудочка. С этой целью могут помочь выявление набухания шейных вен (особенно на вдохе), подтверждение отсутствия влажных хрипов в легких, ЭКГ-признаки ИМ правого желудочка (например, подъем сегмента ST в отведении V4, характерные изменения при записи грудных отведений ЭКГ справа), ультрасонографические доказательства правостороннего инфаркта [50,54,59,171,203,206,225]. Профилактика и лечение кардиогенного шока. На сегодняшний день единственным подходом, четко подтвердившим возможность снижения риска КШ у больных с ОКС, является как можно более раннее проведение реваскуляризации коронарных сосудов. Как показывают клинические исследования и крупные регистры, рекомендуемая в настоящее время стратегия ургентной реперфузии наилучший способ уменьшить количество пациентов с КШ. 21 |
(или среднее АД падает более чем на 30 мм рт. ст.), а диурез отсутствует или резко снижен (<0,5 мл/кг/ч). За короткое время появляются клинические признаки гипоперфузии органов и застоя в легких. Часто развиваются нарушения сердечного ритма [104, 139, 177, 183, 189, 192, 202]. Таким образом, для первичной диагностики КШ (у постели больного) достаточно обнаружить угрожающие клинические признаки, измерить АД и исключить другие вероятные причины гипотензии. Снижение объема выводимой мочи, которое можно оценить после катетеризации мочевого пузыря, достаточно быстро подтверждает, в правильном ли направлении движется диагностический поиск. Кроме того, как для диагностики шока, так и для контроля эффективности лечения крайне важно инвазивное исследование параметров центральной гемодинамики. С этой целью рекомендована катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии (баллонный «плавающий» катетер Swan-Ganz). При этом измеряется давление в правом предсердии и желудочке, легочной артерии, давление «заклинивания» легочной артерии, сердечный выброс. Эти данные позволяют наиболее точно оценить состояние функции сердца и дают возможность заметить ее минимальное ухудшение или улучшение, а также исключить многие другие возможные причины гипотензии [52, 63, 87, 110, 147, 178, 190, 217, 249, 262]. Важно напомнить, что ИМ правого желудочка иногда манифестирует как КШ, но подходы к лечению обоих состояний существенно отличаются. Поэтому при подозрении на КШ необходима также дифференциальная диагностика с инфарктом стенки правого желудочка. С этой целью могут помочь выявление набухания шейных вен (особенно на вдохе), подтверждение отсутствия влажных хрипов в легких, ЭКГ-признаки ИМ правого желудочка (например, подъем сегмента ST в отведении V4, характерные изменения при записи грудных отведений ЭКГ 23 справа), ультрасонографические доказательства правостороннего инфаркта [32,45, 127, 170, 182, 188,209, 223,229, 238]. Профилактика и лечение кардиогенного шока Л На сегодняшний день единственным подходом, четко подтвердившим возможность снижения риска КШ у больных с ОКС, является как можно более раннее проведение реваскуляризации коронарных сосудов. Как показывают клинические исследования и крупные регистры, рекомендуемая в настоящее время стратегия ургентной реперфузии наилучший способ уменьшить количество пациентов с КШ. Лечение КШ представляет собой задачу сложную, но не безнадежную. Как было показано выше, некоторые лечебные мероприятия при ОКС уже доказали свои значительные преимущества не только в профилактике КШ, но и в улучшении выживаемости в случае развития этого осложнения. Это касается прежде всего стратегии ранней реваскуляризации, использование которой ассоциировано с лучшими исходами для больных с манифестировавшим КШ. Снижение внутригоспитальной летальности у больных с КШ на фоне использования ЧКВ было убедительно показано в регистре AMIS Plus (2008), положительное влияние на более отдаленные исходы (6 месяцев) в исследовании SHOCK (1999). На основании полученных в исследовании SHOCK данных разработчики американских рекомендаций по лечению ИМ (American College of Cardiology, ACC; American Heart Association, AHA) отнесли экстренную реваскуляризацию при КШ к рекомендациям I класса [29, 40, 80, 114, 139, 154, 165, 180, 182, 197, 209, 225]. В руководстве ESC по ведению больных с ИМ с подъемом сегмента ST (2008) ранняя реваскуляризация с помощью ЧКВ является рекомендуемой стратегией в случае развития КШ (класс рекомендаций I, уровень доказательности В). Если ЧКВ не может быть проведено или доступно только после некоторой задержки, пациентам с КШ может быть 24 ГЛАВА 4 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕВЕНТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНГИБИТОРАМИ КИНИНОВОЙ СИСТЕМЫ КРОВИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ОСЛОЖНИВШИМСЯ КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ На сегодняшний день единственным подходом, четко подтвердившим возможность снижения риска КШ у больных ОИМ, является как можно более раннее проведение реваскуляризации коронарных сосудов. Как показывают клинические исследования и крупные регистры, рекомендуемая в настоящее время стратегия ургентной реперфузии наилучший способ уменьшить количество пациентов с КШ. Учитывая отсутствие возможности проведения экстренной реваскуляризации коронарных сосудов в нашей клинике, мы использовали консервативные методы интенсивной терапии КШ, предложенные в международных рекомендациях. Лечебные мероприятия при КШ обычно направлены на сохранение миокарда и поддержание его функции. Как уже говорилось, лучшим методом лечения КШ является его профилактика. Меры, направленные на ограничение распространения инфаркта, должны осуществляться агрессивно, как и при тромболитической терапии или ангиопластике. В случае возникновения КШ направленность лечебных мероприятий остается прежней, но обычно требуется более интенсивное поддерживающее лечение. В типичных случаях инфаркт представляет собой зону некроза, которая перемежается (или окружена) участками ишемии. Основной целью лечебных мероприятии должна быть именно эта ишемизированная область, которая функционирует в субоптимальных условиях и, следовательно, способствует недостаточности насосной функции. Терапия направлена на снижение потребления миокардом кислорода и улучшение его кровоснабжения. Потребность миокарда в кислороде сводится к минимуму путем предотвращения и коррекции 85 |