|
Лечение КШ представляет собой задачу сложную, но не безнадежную. Как было показано выше, некоторые лечебные мероприятия при ОКС уже доказали свои значительные преимущества не только в профилактике КШ, но и в улучшении выживаемости в случае развития этого осложнения. Это касается, прежде всего, стратегии ранней реваскуляризации, использование которой ассоциировано с лучшими исходами для больных с манифестировавшим КШ. Снижение внутригоспитальной летальности у больных с КШ на фоне использования ЧКВ было убедительно показано в регистре AMIS Plus (2008), положительное влияние на более отдаленные исходы (6 месяцев) в исследовании SHOCK (1999). На основании полученных в исследовании SHOCK данных разработчики американских рекомендаций по лечению ИМ (American College of Cardiology, ACC; American Heart Association, AHA) отнесли экстренную реваскуляризацию при КШ к рекомендациям I класса [157,168,178]. В руководстве ESC по ведению больных с ИМ с подъемом сегмента ST (2008) ранняя реваскуляризация с помощью ЧКВ является рекомендуемой стратегией в случае развития КШ (класс рекомендаций I, уровень доказательности В). Если ЧКВ не может быть проведено или доступно только после некоторой задержки, пациентам с КШ может быть показано немедленное проведение аортокоронарного шунтирования, особенно если есть и другие показания к операции на сердце (митральная регургитация, разрыв стенки левого желудочка и т.д.). Если же и ЧКВ, и аортокоронарное шунтирование невозможны в ближайшее время, необходима ранняя реваскуляризация с помощью тромболизиса [120,172,176,183.186]. Раннее и эффективное устранение ишемии миокарда и предотвращение формирования некроза или значительное ограничение его размеров обеспечивают быстрое восстановление систолической функции сердца и тем самым разрывают замкнутый круг «угнетение сердечного выброса —* снижение перфузии —* дополнительное ухудшение состояния миокарда». Кроме того, для прерывания этого же порочного круга очень важны 22 |
справа), ультрасонографические доказательства правостороннего инфаркта [32,45, 127, 170, 182, 188,209, 223,229, 238]. Профилактика и лечение кардиогенного шока Л На сегодняшний день единственным подходом, четко подтвердившим возможность снижения риска КШ у больных с ОКС, является как можно более раннее проведение реваскуляризации коронарных сосудов. Как показывают клинические исследования и крупные регистры, рекомендуемая в настоящее время стратегия ургентной реперфузии наилучший способ уменьшить количество пациентов с КШ. Лечение КШ представляет собой задачу сложную, но не безнадежную. Как было показано выше, некоторые лечебные мероприятия при ОКС уже доказали свои значительные преимущества не только в профилактике КШ, но и в улучшении выживаемости в случае развития этого осложнения. Это касается прежде всего стратегии ранней реваскуляризации, использование которой ассоциировано с лучшими исходами для больных с манифестировавшим КШ. Снижение внутригоспитальной летальности у больных с КШ на фоне использования ЧКВ было убедительно показано в регистре AMIS Plus (2008), положительное влияние на более отдаленные исходы (6 месяцев) в исследовании SHOCK (1999). На основании полученных в исследовании SHOCK данных разработчики американских рекомендаций по лечению ИМ (American College of Cardiology, ACC; American Heart Association, AHA) отнесли экстренную реваскуляризацию при КШ к рекомендациям I класса [29, 40, 80, 114, 139, 154, 165, 180, 182, 197, 209, 225]. В руководстве ESC по ведению больных с ИМ с подъемом сегмента ST (2008) ранняя реваскуляризация с помощью ЧКВ является рекомендуемой стратегией в случае развития КШ (класс рекомендаций I, уровень доказательности В). Если ЧКВ не может быть проведено или доступно только после некоторой задержки, пациентам с КШ может быть 24 показано немедленное проведение аортокоронарного шунтирования, особенно если есть и другие показания к операции на сердце (митральная регургитация, разрыв стенки левого желудочка и т.д.). Если же и ЧКВ, и аортокоронарное шунтирование невозможны в ближайшее время, необходима ранняя реваскуляризация с помощью тромболизиса [106, 139, 171]. Раннее и эффективное устранение ишемии миокарда и предотвращение формирования некроза или значительное ограничение его размеров обеспечивают быстрое восстановление систолической функции сердца и тем самым разрывают замкнутый круг «угнетение сердечного выброса —> снижение перфузии —> дополнительное ухудшение состояния миокарда». Кроме того, для прерывания этого же порочного круга очень важны мероприятия по гемодинамической поддержке для удержания АД на уровне, который обеспечивает адекватную перфузию жизненно важных органов, прежде всего самого миокарда (90-100 мм рт. ст.). Для этого используются инотропные препараты, вазопрессоры, внутриаортальная баллонная контрпульсация [24, 53, 75, 94, 108, 153, 187, 217,234]. Руководство ESC по ведению больных ИМ с подъемом ST (2008) и Руководства по ведению больных СН (2008) для лечения КШ, кроме ранней реваскуляризации, рекомендуют использование оксигенотерапии, искусственной вентиляции легких в зависимости от уровня газов крови, оценку состояния гемодинамики с помощью катетеризации сердца, введение инотропов (допамина, добутамина), применение внутриаортальной баллонной контрпульсации и механических устройств для обеспечения функции левого желудочка [106, 133, 136, 139, 233, 242]. На сегодняшний день нет доказательств того, что инотропные препараты улучшают выживаемость больных с КШ. Но инотропы могут либо улучшить клиническое состояние пациента и вывести его из шока, либо, по крайней мере, стабилизировать его гемодинамику до того 25 |