|
Методом временной поддержки гемодинамики, достоверно улучшающим выживаемость больных с КШ, является внутриаортальная баллонная контрпульсация. Однако следует отметить, что доказательные данные, свидетельствующие о клинических преимуществах метода, несколько противоречивы. Тем не менее, исследование SHOCK показало снижение летальности больных с КШ при использовании контрпульсации, в том числе и в комбинации с тромболитической терапией. В случае если пациент не отвечает на стандартную терапию, показано применение механических устройств для обеспечения функции левого желудочка, хотя доказательная база по этой стратегии нуждается в дополнительных исследованиях. Как и внутриаортальная баллонная контрпульсация, использование этих устройств, частично или полностью замещающих насосную функцию левого желудочка, позволяет выиграть время, поддержать гемодинамику пациента до ее стабилизации либо до того, как появится возможность решить проблему более радикальным путем [60,114,132,162,189,192]. Если КШ обусловлен разрывом стенки миокарда, отрывом сосочковой мышцы, митральной регургитацией или другими серьезными изменениями структуры сердца, то единственным шансом на спасение пациента является безотлагательное оперативное вмешательство [60,115,157,207,217,221]. Изучаются также некоторые инновационные подходы, например использование никорандила, ингибиторов NO-синтазы, ингибиторов Na+/K+насоса, глюкозо-инсулин-калиевой смеси и др. Но целесообразность их использования у больных с КШ еще должна быть подтверждена в достаточно крупных рандомизированных исследованиях [111,113,123,199,200]. До выведения больного из состояния КШ не следует применять без особых показаний Р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сердечные гликозиды, глюкокортикостероиды. Инфузионная терапия при КШ должна быть очень 25 |
Вазопрессоры (норадреналин) не рекомендованы в качестве терапии первой линии острой СН, но в случае КШ могут быть показаны, если инотропы в комбинации с адекватной инфузионной терапией оказались недостаточно эффективными в стабилизации гемодинамики. При этом использовать вазопрессоры необходимо с большой осторожностью, поскольку кардиогенный шок, как правило, сопровождается периферической вазоконстрикцисй и высоким периферическим сосудистым сопротивлением. К тому же норадреналин способствует лактатному ацидозу, повышает давление в легочной артерии (может спровоцировать отек легких) и отличается тем, что к нему быстро развивается толерантность. Поэтому, даже если пришлось прибегнуть к норадреналину, важно отменить его по возможности как можно раньше. Применение адреналина для лечения кардиогенного шока не рекомендовано; показания к его введению должны быть ограничены только случаями остановки сердца [30, 86, 135, 212, 256]. Методом временной поддержки гемодинамики, достоверно улучшающим выживаемость больных с КШ, является внутриаортальная баллонная контрпульсация. Однако следует отмстить, что доказательные данные, свидетельствующие о клинических преимуществах метода, несколько противоречивы. Тем не менее исследование SHOCK показало снижение летальности больных с КШ при использовании контрпульсации, в том числе и в комбинации с тромболитической терапией. В случае если пациент не отвечает на стандартную терапию, показано применение механических устройств для обеспечения функции левого желудочка, хотя доказательная база по этой стратегии нуждается в дополнительных исследованиях. Как и внутриаортальная баллонная контрпульсация, использование этих устройств, частично или полностью замещающих насосную функцию левого желудочка, позволяет выиграть время, поддержать гемодинамику пациента до ее стабилизации либо до 27 того, как появится возможность решить проблему более радикальным путем [54, 68, 129, 149, 208, 239]. Если КШ обусловлен разрывом стенки миокарда, отрывом сосочковой мышцы, митральной регургитацией или другими серьезными изменениями структуры сердца, то единственным шансом на спасение пациента является безотлагательное оперативное вмешательство [62, 73, 143, 162, 215, 226, 231, 240, 251]. Из медикаментозных средств также может быть полезным назначение ингибиторов НЬ/Ша гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов. Эти препараты продемонстрировали определенные преимущества в профилактике феномена «по-reflow» после рсваскуляризации и потому в наибольшей степени показаны больным, для которых адекватная реперфузия имеет жизнеспасающее значение, то есть в первую очередь для пациентов с КШ. Например, в исследовании CAPTURE (1996) применение абсиксимаба в комбинации с ургентной коронарной ангиопластикой комбинированная конечная точка (смерть, + повторный ИМ + повторная ургентная ангиопластика) составила 8,5% по сравнению с 20,4% в группе сравнения (р=0,05). Исследования EPIC, EPILOG, EPISTENT подтвердили схожие преимущества комбинирования абсиксимаба с ЧКВ [144, 167, 175]. Изучаются также некоторые инновационные подходы, например использование никорандила, ингибиторов NO-синтазы, ингибиторов Na+/K'‘-насоса, глкжозо-инсулин-калиевой смеси и др. Но целесообразность их использования у больных с КШ еще должна быть подтверждена в достаточно крупных рандомизированных исследованиях [102, 112, 121, 152, 248, 251]. До выведения больного из состояния КШ не следует применять без особых показаний p-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сердечные гликозиды, 28 |