|
некротизированного миокарда составляет 40-50% и более, то, как правило, КШ становится ареактивным (торпидным), то есть таким, при котором введение инотропов и вазопрессоров не дает эффекта [74,91,94]. Критерии включения в исследование: 1. Острый период инфаркта миокарда с признаками истинной формы КШ. 2. Возраст больных до 70 лет. Критерии исключения из исследования: 1. Больные с сопутствующей патологией, способной существенно повлиять на исследуемые параметры: • злокачественные новообразования; ■выраженная хроническая почечная недостаточность; ■ выраженная дыхательная недостаточность; ■ острые и хронические инфекционные заболевания и др. 2. Больные, у которых в момент исследования имели место частые нарушения ритма и проводимости. 3. Отказ пациента от исследования. Обычно КШ развивался у наших пациентов в 80,8% случаев в первые часы после появления первых симптомов ИМ (п=97) и значительно реже в более поздний период. Риск развития этого грозного осложнения и его тяжесть, как известно, во многом определяются обширностью инфаркта размерами пострадавшего от ишемии и некроза миокарда. Поэтому чаще всего КШ развивался у исследуемых пациентов при ИМ передней стенки левого желудочка, верхушки сердца и передней части межжелудочковой перегородки, то есть при окклюзии левой коронарной артерии, которая обеспечивает кровью большую часть массы миокарда, а также при поражении всех трех основных венечных артерий (что обусловливает вовлечение в зону инфаркта более 40% массы миокарда левого желудочка). В зависимости от локализации инфарцирование у большей половины больных (п=108) был передний инфаркт миокарда. Инфаркт задней стенки 41 |
Обычно КШ развивается в первые часы после появления первых симптомов ИМ и значительно реже в более поздний период. Риск развития этого грозного осложнения и его тяжесть во многом определяются обширностью инфаркта размерами пострадавшего от ишемии и некроза миокарда. Поэтому чаще всего КШ развивается при ИМ передней стенки левого желудочка, верхушки сердца и передней части межжелудочковой перегородки, то есть при окклюзии левой коронарной артерии, которая обеспечивает кровью большую часть массы миокарда, а также при поражении всех трех основных венечных артерий, что обусловливает вовлечение в зону инфаркта более 40% массы миокарда левого желудочка. КШ при ИМ правого желудочка бывает значительно реже [9, 18,35,43,51, 109, 117, 137, 141, 177, 201,211,221,244, 254]. Самой большой проблемой при КШ является развитие порочного круга критического состояния: выраженное угнетение систолической функции и снижение артериального давления (АД) обусловливают неэффективность коронарной перфузии, в результате коронарный кровоток еще больше ухудшается, а ишемия и некроз миокарда прогрессивно усугубляются, что' дополнительно ухудшает насосную функцию левого желудочка. Если масса некротизированного миокарда составляет 40-50% и более, то, как правило, КШ становится ареактивным (торпидным), то есть таким, при котором введение иногропных и вазопрессорных средств не дает эффекта. Летальность в этой группе больных приближается к 100% [70, 84, 99, 109, 113, 124, 138, 141, 166, 179, 205,223,245]. Частоту развития КШ у больных с ОКС точно определить сложно, поскольку разные авторы используют разные определения и критерии диагностики шока. По приблизительным оценкам десятилетней давности [98,119,140,169,185,207,224, 252], КШ развивался у 7-10% пациентов с ОКС. Позже различные популяционные исследования показывали уже чуть более низкую встречаемость КШ при ОКС от 3,2 до 8,6% [41, 55, 66, 16 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2Л. Клиническая характеристика больных и методы исследования В исследование были включены 110 больных (70 мужчин и 40 женщин, средний возраст 59±8,5 лет) острым ИМ, из них 80 больных с ИМ, осложнившимся КШ, и 30 без осложнения, поступивших в Республиканский клинический центр кардиологии (отделение реанимации) в период с 02. 2007г. по 09. 2009г. ИМ диагностировался (по критериям ВОЗ, 1976) по наличию не менее двух из следующих критериев: ангинозные боли в грудной клетке длительностью >30 минут, не купирующиеся нитратами; типичные изменения ЭКГ как минимум в двух отведениях; повышение плазменной концентрации креатинфосфокиназы (КФК) более чем в 2 раза от верхней границы нормы (в сомнительных случаях определялся уровень MB-фракции КФК) и по наличию сердечных тропонинов. Истинный КШ диагностировался (Российские национальные рекомендации, 2007) следующим симптомокомплексом: артериальная гипотония со снижением АД <90 мм рт.ст. (30-60 мин); уменьшение пульсового давления<20 мм рт.ст.; клинические признаки гипоперфузии органов бледные, холодные, влажные кожные покровы, акроцианоз, угнетение сознания; олигурия (диурез <30 мл/час). Критерии включения в исследование: 1.Острый период инфаркта миокарда с признаками КШ. 2. Возраст больных до 75 лет. Критерии исключения из исследования: 1. Больные с сопутствующей патологией, способной существенно повлиять на исследуемые параметры: ■ злокачественные новообразования; ■выраженная хроническая почечная недостаточность; 46 ■ выраженная дыхательная недостаточность; ■ острые и хронические инфекционные заболевания и др. 2. Больные, у которых в момент исследования имели место частые нарушения ритма и проводимости. 3. Отказ пациента от исследования. В зависимости от локализации у большей половины больных 85 (77,3%) был передний инфаркт. Инфаркт задней стенки диагностирован, у 20 (18,2%) больных и у 5 больных он носил циркулярный характер (4,5%). У больных с не Q — ИМ в 30% случаев острые ишемические изменения возникали на фоне уже имевшихся рубцов, поэтому отсугствие зубца Q-не исключало трансмуральный характер поражения. В 25 (22,7%) случаев зарегистрирован повторный ИМ. Почти у всех больных клинически определялась сердечная недостаточность разной степени выраженности (табл. 2). У 81 (73,6%) пациента по ЭхоКГ данным фракция выброса (ФВ) левого желудочка составила <40%, у большинства же при суточном мониторировали и выявлялись ЖНР, в том числе желудочковые экстрасистолы высоких градаций по Лауну-Вольфу (политопные, парные, залповые желудочковые и экстрасистолы R на Т). На обычной ЭКГ у 23% больных зарегистрированы внутрижелудочковые блокады. Транзигорные С А и АВ блокады разной степени встречались у 22 (20%) больных. Более чем у половины больных ИБС сопутствовала гипертоническая болезнь (1Б), у 38 (34,5%) больных выявился сахарный диабет (СД) 2 типа. Сопутствующая сочетанная патология (СД + ГБ) выявлена у 41 (37,2%) пациента. 47 |