|
исследования и крупные регистры, рекомендуемая в настоящее время стратегия ургентной репсрфузии наилучший способ уменьшить количество пациентов с КШ. Учитывая отсутствие возможности проведения экстренной реваскуляризации коронарных сосудов в нашей клинике, мы использовали консервативные методы интенсивной терапии КШ, предложенные в международных рекомендациях. Лечебные мероприятия при КШ обычно направлены на сохранение миокарда и поддержание его функции. Как уже говорилось, лучшим методом лечения КШ является его профилактика. Меры, направленные на ограничение распространения инфаркта, должны осуществляться агрессивно, как и при тромболитической терапии или ангиопластике. В случае возникновения КШ направленность лечебных мероприятий остается прежней, но обычно требуется более интенсивное поддерживающее лечение. В типичных случаях инфаркт представляет собой зону некроза, которая перемежается (или окружена) участками ишемии. Основной целью лечебных мероприятий должна быть именно эта ишемизированная область, которая функционирует в субоптимальных условиях и, следовательно, способствует недостаточности насосной функции. Терапия направлена на снижение потребления миокардом кислорода и улучшение его кровоснабжения. Потребность миокарда в кислороде сводится к минимуму путем предотвращения и коррекции аритмий, уменьшения постнагрузки и удержания преднагрузки на необходимом уровне. КШ (истинный) свидетельствует о тяжелой дисфункции миокарда левого желудочка с критическим снижением сердечного выброса (СВ). Снижение СВ провоцируется, в первую очередь, уменьшением массы функционирующего миокарда левого желудочка. КШ характеризуется повышенным давлением заполнения левого желудочка, снижением СВ с периферической гипоперфузией и артериальной гипотонией. Снижение СВ приводит к развитию «патологического круга нарушений микроциркуляции» 75 ' и Г И * I I I I I I I1 1 * 1 1 I |
ГЛАВА 4 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕВЕНТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНГИБИТОРАМИ КИНИНОВОЙ СИСТЕМЫ КРОВИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ОСЛОЖНИВШИМСЯ КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ На сегодняшний день единственным подходом, четко подтвердившим возможность снижения риска КШ у больных ОИМ, является как можно более раннее проведение реваскуляризации коронарных сосудов. Как показывают клинические исследования и крупные регистры, рекомендуемая в настоящее время стратегия ургентной реперфузии наилучший способ уменьшить количество пациентов с КШ. Учитывая отсутствие возможности проведения экстренной реваскуляризации коронарных сосудов в нашей клинике, мы использовали консервативные методы интенсивной терапии КШ, предложенные в международных рекомендациях. Лечебные мероприятия при КШ обычно направлены на сохранение миокарда и поддержание его функции. Как уже говорилось, лучшим методом лечения КШ является его профилактика. Меры, направленные на ограничение распространения инфаркта, должны осуществляться агрессивно, как и при тромболитической терапии или ангиопластике. В случае возникновения КШ направленность лечебных мероприятий остается прежней, но обычно требуется более интенсивное поддерживающее лечение. В типичных случаях инфаркт представляет собой зону некроза, которая перемежается (или окружена) участками ишемии. Основной целью лечебных мероприятии должна быть именно эта ишемизированная область, которая функционирует в субоптимальных условиях и, следовательно, способствует недостаточности насосной функции. Терапия направлена на снижение потребления миокардом кислорода и улучшение его кровоснабжения. Потребность миокарда в кислороде сводится к минимуму путем предотвращения и коррекции 85 аритмий, уменьшения постнагрузки и удержания преднагрузки на необходимом уровне. Кардиогенный шок (истинный) свидетельствует о тяжелой дисфункции миокарда левого желудочка с критическим снижением сердечного выброса (СВ). Снижение СВ провоцируется, в первую очередь, уменьшением массы функционирующего миокарда левого желудочка. КТ II характеризуется повышенным давлением заполнения левого желудочка, снижением СВ с периферической гипоперфузией и артериальной гипотонией. Снижение СВ приводит к развитию «патологического круга нарушений микроциркуляции» периферическому вазоспазму и гипоперфузии. В результате начинаются периферические микроциркуляторныс нарушения (микротромбозы, артериовенозное шунтирование, нарастает метаболический ацидоз и тканевая гипоксия). Наблюдается депонирование внутрисосудистой жидкости в тканевые интерстициальные пространства, что снижает венозный возврат и способствует дальнейшему уменьшению СВ [82, 90, 97, 110]. Как известно, интенсивная терапия КШ назначается по нескольким направлениям (ее объем зависит от тяжести состояния пациента) и осуществляется в условиях мониторирования. Степень агрессивности лечебных мероприятий напрямую должна зависеть от выраженности симптомов шока. В условиях кардиореанимационного отделения нами проведена комплексная интенсивная терапия КШ согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2009 года. Проведен мониторинг следующих показателей на фоне КШ: контроль АД, ЧСС, ЦВД, ЭКГ в смежных отведениях, SPCh, периферическая пульсоксимстрия, контроль почасового диуреза и температурного градиента. Оксигенотерапия. Гипоксия может наблюдаться даже при неосложненном инфаркте миокарда и способна приводить к 86 |