|
препарат фуросемид внутривенно, в дозе 20-60 мг у 78% больных КШ с признаками задержки жидкости. Считается, что введение ударной дозы фуросемида с последующей инфузией более эффективно, чем повторное болюсное введение. С этой целью по показаниям мы увеличивали дозу фуросемида до 60-120 мг болюсно, с последующим продолжением инфузий в дозах, не превышающих 1 мг/кг. Действительно, наши наблюдения показали, что в таких случаях у наших больных отмечалось выраженное мочегонное действие (положительный диурез), уменьшалась выраженность одышки, снижались застойные явление при аускультации легких, повышался показатель SPO2 крови и улучшалось самочувствие пациентов. Антиаритмики. При наджелудочковых аритмиях коррекцию сердечного ритма проводили кордароном (300-450 мг) у 16 больных, а при желудочковых лидокаином 1-2 мг/кг у 21 больного. При жизнеугрожающих желудочковых аритмиях, устойчивых к лидокаину, пришлось назначить кордарон в дозе 600-1200 мг в сутки. Несмотря на очевидные успехи в лечении ОКС, связанные с широким распространением ангиопластики, внедрением высокоэффективных холестеринснижающих препаратов, фибринолитиков, появлением перспективных методов неоангиогенеза, традиционная антиангинальная терапия по-прежнему остается основополагающей в арсенале кардиологов. Вместе с тем, можно отметить, что, несмотря на совершенствование фармакодинамических и фармакокинетических свойств используемых в настоящее время антиангинальных препаратов (нитраты, антагонисты кальция, селективные бета-адреноблокаторы), перспективы существенного прорыва в лечении ОКС посредством вышеуказанных препаратов остается весьма призрачными, тогда как появление принципиально новых по механизму действия антиангиналных средств представляется делом будущего. В этой связи особый интерес представляет новое направление в лечении ОКС миокардиальная цитопротекция. В отличие от традиционных методов лечения, направленных на непосредственное улучшение коронарного 82 I I I I I I I I I С I I I I I I и I |
величина диуреза. При развитии олигурии (меньше 30 мл/час) препаратом выбора является допамин. При величине больше 30 мл\час предпочтительнее использовать добутамин. Коррекция гиповолемии. При гиповолемическом варианте КШ, который развился у 7 (8,7%) наших больных, проводили водную нагрузку под контролем ЦВД, АД и аускультативной картины в легких. В случае, если наблюдалось снижение ЦВД менее 50 мм вод.ст. и при отсутствии влажных хрипов в легких с обеих сторон, осуществляли инфузию физиологического раствора или раствора полиглюкина 200-400 мл со скоростью 2-4 мл/мин. При этом оценивали изменения ЦВД, АД и динамику аускультативной картины легких. В дальнейшем проводилась дополнительная инфузионная терапия с достижением ЦВД до 80-100 см вод. ст. Мы обращали внимание на то, что если шок не обусловлен гиповолемией, во время водной нагрузки ЦВД возрастает, появляются хрипы в легких то в таких случаях манипуляцию немедленно прекращали. Если объемная нагрузка не привела к увеличению сердечного выброса, то к лечению добавляли инотропные препараты. Диуретики. Диуретики показаны при КШ с симптомами задержки жидкости. Средствами выбора являются петлевые диуретики, которые оказывают выраженное мочегонное действие. В основном мы использовали препарат фуросемид внутривенно, в дозе 20-40 мг у 68 (85%) больных КШ с признаками задержки жидкости. Считается, что введение ударной дозы фуросемида с последующей инфузией более эффективно, чем повторное болюсное введение. С этой целью по показаниям мы увеличивали дозу фуросемида до 60-120 мг болюсно, с последующим продолжением инфузий в дозах, не превышающих 1 мг/кг. Действительно, наши наблюдения показали, что в таких случаях у наших больных отмечалось выраженное мочегонное действие (положительный диурез), уменьшалась выраженность одышки, снижались застойные явление при аускультации легких, повышался показатель SPO2 крови и улучшалось самочувствие. 92 Ашпиаритмики. При наджелудочковых аритмиях коррекцию сердечного ритма проводили кордароном (300-450 мг) у 12 (15%) больных, а при желудочковых лидокаином 1-2 мг/кг у 21 (26,2%) больного. При жизнеугрожающих желудочковых аритмиях, устойчивых к лидокаину, пришлось назначить кордарон в дозе 600-1200 мг в сутки. В настоящее время лечение КШ продолжает совершенствоваться. Первоочередной задачей врача является быстрое распознавание синдрома, особенно в тех случаях, когда его причиной служат изменения в биохимических сдвигах крови. За диагностикой должно следовать поддерживающее лечение, направленное на спасение миокарда, и мы изложим один из вариантов медикаментозной коррекции на фоне комплексного лечения КШ у больных ИМ. Результаты наших исследований позволили выявить сдвиги в калликреин-кининовой и свертывающей системах крови у больных КШ, выражающиеся в активации кининовой системы крови на фоне ишемических процессов в миокарде, соответственно сопровождающиеся снижением ингибиторной активности калликреина. Это обстоятельство в свою очередь не исключает их определенной роли в патогенетических механизмах развития острого инфаркта миокарда и его осложнений, также диктуя необходимость медикаментозной коррекции наблюдаемых сдвигов. И если коррекция сдвигов в свертывающей системе крови широко используется в лечении и профилактике острого инфаркта миокарда [67, 90, 106], то применение ингибиторов калликреина изучено недостаточно, хотя общеизвестна роль калликреина как пускового фактора в активации трех систем (ККС, свертывающей, фибринолитической). В настоящее время методы надежной коррекции вегетативного дисбаланса и препараты, которые адекватно и своевременно корригируют сдвиги в кининовой и свертывающей системах крови, изучены недостаточно и также недостаточно используются в практике. 93 |